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文档摘要

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护理病例书写规范与实务

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CONTENTS

01

病例书写概述

02

基本要素构成

03

标准化书写流程

04

质量控制要点

05

信息化应用实践

06

培训与考核体系

01

病例书写概述

病例书写定义

病例书写是医疗护理过程中，对病人病情、诊断、治疗、护理及转归等情况的系统记录。

核心价值

病例书写是医疗质量的重要体现，是医生、护士、患者之间沟通的桥梁，也是教学、科研、医院管理的重要资料。

定义与核心价值

《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》等文件，规定了病例书写的基本格式、内容、时限等要求。

行业规范

国家卫生行政部门发布的相关政策文件，如《医疗事故处理条例》、