基本信息

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文档摘要

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XX大学动物实验伦理审查表（课题申报）

编号：申请日期：年月日

课题名称

申请类别

拟实验时间

年月日至年月日

课题负责人

职称/学位

电话

院系（部门）

邮箱

拟使用动物情况

动物来源：

实验动物生产许可证号：

品种、品系

等级

数量只（♂只；♀只）

规格

实验场所：

拟开展动物实验信息（请详细填写，该项是伦理审查是否合格的主要依据）

实验

目的

主要实验操作（包括动物分组、每组动物数量、麻醉药使用、手术通路、给药剂量和方法、主要观察指标等）

预期实验会对动物造成的伤害

□无或较轻微；□肿瘤生长；□体重增加或减少；□丧失饮食饮水能力；□死亡；□其他异常临床症状（请详细说明）：

实验后动物处死及处理手段

动物因疾病、伤害、无法进食导致无法继续进行实验时如何处理？动物实验终结标准？如何处死动物？

减少动物痛苦伤害措施（如麻醉措施等）

是否使用有毒（害）物质（感染、放射、化学毒、其他）

声明：本人承诺申请项目中所用实验动物来源清楚、将在有实验动物使用许可证设施内进行实验，自觉遵守实验动物福利和伦理原则，随时接受XX大学实验动物伦理委员会的监督与检查，如违反规定，自愿接受处罚。

声明人：课题负责人（签章）

年月日