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建设工程消防验收、备案和抽查文书式样
附录1《特殊建设工程消防验收申请表》
附录2《特殊建设工程消防验收申请受理/不予受理凭证》附录3《特殊建设工程消防验收意见书》
附录4《建设工程消防验收备案表》
附录5《建设工程消防验收备案/不予备案凭证》
附录6《建设工程消防验收备案抽查/复查结果通知书》附录7《建设工程消防验收备案抽查复查申请表》
填表说明
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附录1特殊建设工程消防验收申请表
工程名称：（印章） 申请日期：年 月 日
建设单位
联系人
联系电话
工程地址
类别
□新建□扩建
□改建（装饰装修、改变用途、建筑保温）
工程投资额
（万元）
总建筑面积
（m2）
单位类别
单位名称
资质等级
法定代表人
（身份证号）
项目负责人
（身份证号）
联系电话
(移动电话和座机)
建设单位
设计单位
施工单位
监理单位
技术服务机构
《特殊建设工程消防设计审查意见书》文号（审查意见为合格的）
审查合格日期
建筑工程施工许可证号、批准开工报告编号或证明文件编号（依法需
办理的）
制证日期
建筑名称
结构类型
使用性质
耐火等级
层数
建筑高度(m)
长度
(m)
占地面积(m2)
建筑面积
(m2)
地
上
地
下
地
上
地
下
地
上
地
下
地
上
地
下
□装饰装修
装修
部位
□顶棚□墙面□地面□隔断□固定家具□装饰织物□其他
装修面积
（m2）
装修所在层数
□改变用途
使用
性质
原有用途
□建筑保温
材料
类别
□A □B1 □B2
保温所在层数
保温
部位
保温材料
（背面有正文）
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工过程中消防设施检测情况（如有）
技术服务机构（印章）：项目负责人签名：
年月日
建设工程竣工收消防查验情况及意见
一、基本情况
严格按照审查合格的设计文件施工，质量严格按照设计图纸及规范和合同要求达到合格，进行了工程竣工验收消防查验，查验各项内容合格。（参考样式）
建设单位（印章）：项目负责人签名：
年月日
二、经审查合格的消防设计文件实施情况
本工程已完成工程设计文件要求的各项内容。符合设计文件和相关技术标准要求，验收合格。（参考样式）
设计单位（印章）：项目负责人签名：
年月日
三、工程监理情况
消防工程所有工程内容已全部施工完毕，所含各分项质量经检查验收，全部合格；质量控制资料完整；涉
及安全和使用功能的各项检测实验报告均符合要求。（参考样式）
监理单位（印章）：
项目总监理工程师签名：
年月日
四、工程施工情况
按照设计文件和国家工程建设消防技术标准施工，工程的质量符合设计要求和施工验收规范的规定。
（参考样式）
消防施工专业分包单位（印章）： 施工总承包单位（印章）：
项目负责人签名： 项目经理签名：
年月日 年月日
五、消防设施性能、系统功能联调联试情况
消防设施性能检测合格；系统功能联调联试情况正常实现。（参考样式）
技术服务机构（印章）：
项目负责人签名：
年月日
备注：
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附录2特殊建设工程消防验收申请受理/不予受理凭证
（文号）
：
根据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国消防法》、《建设工程质量管理条例》、
《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》等有关规定，你单位于年月日申请 建设工程
（地址： ；建筑面积： ；建筑高度： ；建筑层数： ；使用性质： ）消防验收，并提交了下列材料：
1.消防验收申请表；
2.工程竣工验收报告；
涉及消防的建设工程竣工图纸。
□申请材料齐全、符合要求，予以受理。
□存在以下情形，不予受理：
1．依法不需要申请消防验收；
2．提交的上列第项材料不符合相关要求；
3．申请材料不齐全，需要补正上列第 项材料。
（印章）
年 月 日
建设单位签收： 年 月 日
备注：本凭证一式两份，一份交建设单位，一份存档。
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附录3特殊建设工程消防验收意见书
（文号）
：
根据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国消防法》、《建设工程质量管理条例》、
《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》等有关规定，你单位于年月日申请 建设工程（地址： ；建筑面积： ；建筑高度： ；建筑层数： ；使用性质： ）消防验收（特殊建设工程消防验收申请受理凭证文号：）。按照国家工程建设消防技术标准和建设工程消防验收有关规定，根据申请材料及建设工程现场评定情况，结论如下：
□合格。
□不合格。
主要存在以下问题：……
如不服本决定，可以在收到本意见书之日起 日内依法向 申请行政复议，或者 内依法向 人民法院提起行政诉讼。
（印章）
年 月 日
建设单位签收： 年 月 日
备