基本信息

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文档摘要

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汕头市城乡儿童白血病和先心病治疗审批表

儿童姓名性别出生年月日

监护人姓名与儿童关系电话照片

身份证号

家庭住址

（社保证号）

个人申请

申请人或监护人签字：年月日

县（市、区）医

保经办机构意

见

（公章）

年月日

救治医院复诊

意见：疾病诊断

（疾病病种必定点医院管

填项）理部门审批

意见

医师签字：（公章）

年月日年月日

患者于年月日至年月日因

定点医院治（疾病种类）住院期间，于年月日实施治

疗时间、费疗（手术），限额费用元，实际住院医疗费元。

用情况（公章）

年月日

注

注：此表一式3份，分别由县（市、区）医保经办机构、救治医院和患者本人各存留一份。

重大疾病种类：1、儿童急性淋巴细胞白血病标危组；2、儿童急性淋巴细胞白血病中危组；3、儿童急性淋巴

细胞白血病高危组；4、儿童急性早幼粒细胞白血病；5、儿童先天性房间隔缺损；6、儿童先天性室性间隔缺

损；7、儿童先天性动脉导管未闭；8、儿童先天性肺动脉瓣狭窄。