中小学学生心理健康安全责任承诺书（经医院评估可以留校学习）资料参考

???学校：

您好！我是贵校????年级????班级????同学的家长。由于孩子出现心理问题，学校已对他/她进行了一系列的帮助，但是孩子的情况已经超出学校的能力范围，所以学校建议家长到专业的心理专科医院就诊。

经医院诊断为，并为该学生出具了治疗期间可以继续在学校读书的书面证明，为了更好地帮助孩子，现特作如下承诺：

一、每周与班主任沟通孩子的心理状况，定时复诊，家长负责其个人安全。

二、退出学校住宿，家长陪读并照顾孩子生活起居，每天负责上下学接送。

三、若孩子在校学习期间出现较大情绪及行为波动，家长立即到校接回并继续治疗直至状态稳定。

四、在此期间，如有任何意外情况发生，家长愿意自行承担相应责任。上述承诺，承诺人将严格守约。

希望贵校予以批准，谢谢！

家长签名（父母双方）：

家长联系电话：

日期：?年?月?日