2024年度中医医师规范化培训结业考核（二试）资格审核报名表
姓名
性别
身份证号码
最高学历
毕业时间
毕业院校
最高学位
学位证书编号
医师资格证书编码
学员类型
□单位人□社会人□四证合一
工作单位
工作单位电话
培训基地
学员联系方式
报考专业代码
中医：□3500
中医全科：□3600
中医助理全科：□
第二阶段培训学科
培训时间
年月至年月
基地医院轮转情况（第一阶段）
科室类别
科室名称
轮训起止时间
轮训月数
导师
年月
年月
中医内科(一个月）
心、肝、脾、肺、肾等五脏相关疾病（肺、心血管、脾胃、肾病、肿瘤、内分泌、血液、神经、风湿等）、急诊
中医外科（个月）
肛肠、皮肤、疮疡等
中医妇科（个月）
中医儿科（个月）
针灸科、推拿科、中医康复科
（合计个月）
中医骨伤科（个月）
耳鼻喉科、眼科
（合计个月）
辅助科室（个月）
心电图、影像、中药房等科室
其他科室（个月）
合计轮训时间：______月
基地医院轮转情况（第二阶段/基层实践阶段）
科室类别
科室名称
轮训起止时间
轮训月数
导师
年月
年月
相关专科
（个月）
合计轮训时间：______月
跟师学习情况
类别
跟师学习起止时间
共计次数
（半天/周）
年月
年月
以门诊为主
（中医住培每年不少于30次；中医类别助理全科每年不少于20次）
对照相应培训标准要求，本人已完成培训内容及考核，申请参加2024年度结业考核资格审核。
申请人（签名）：年月日
根据学员本人提出的申请，经过对培训期间的各方面表现、培训内容完成情况、出科考核情况及年度考核情况进行审核，同意其提出的结业考核申请。
培训基地/协同单位（盖章）年月日
根据基地医院的意见，经过对申请资料进行审核，□同意□不同意该学员参加结业考核。
市（州）卫生健康委（盖章）年月日
填报说明：中医类第二阶段培训学科可根据实际情况选填中医内科、中医外科、中医妇科、中医儿科、针灸推拿（含中医康复）、中医骨伤科、中医五官科；中医全科类第二阶段培训学科填中医全科；中医类别助理全科第二阶段培训学科填基层实践。
2024年度中医医师规范化培训结业考核（二试）资格审核报名汇总表
市(州)卫生健康委（盖章）培训基地/协同单位（盖章）报名总人数：人
序号
姓名
性别
身份证号码
专业代码
最高学位
学位类型
学员身份
医师资格证书编号
培训开始
时间
培训结束时间
培训总时长（月）
第二阶段培训学科
年度
考核
备注
序号
姓名
性别
身份证号码
专业代码
最高学位
学位类型
学员身份
医师资格证书编号
培训开始时间
培训结束时间
培训总时长（月）
第二阶段培训学科
年度考核
备注
填报人：培训基地/协同单位审核人:市卫生健康委审核人:
电话：电话：电话：
填报时间：审核时间：审核时间：
填报说明：1.备注栏：补考学员在备注栏注明“补考理论”“补考技能”或“双项补考”。
2.其他说明：本表填报市州卫健委复审合格人员信息；
学员序号须与报名资料袋上序号一致；
研究生学位类型填“科学型”或“专业型”，无学位填“无”；
学员身份：填写“四证合一”“社会人”或“单位人,委培人请填写“单位人（委培）”。