关于外科病史采集与病例分析第1页，共35页，星期日，2025年，2月5日病史采集第2页，共35页，星期日，2025年，2月5日诊断症状体征辅助检查第3页，共35页，星期日，2025年，2月5日丰富的医学知识良好的物理诊断技能优秀的沟通技巧客观、准确、详实的临床资料尊重同情理解关心第4页，共35页，星期日，2025年，2月5日(一)一般项目(二)主诉(三)现病史(四)既往史(五)系统回顾(六)个人史(七)婚姻史(八)月经史(九)生育史(十)家族史问诊内容第5页，共35页，星期日，2025年，2月5日主诉主诉往往是医师在了解全部病史后所作出的概括与总结。主诉应包括三个要素：主要症状、部位、持续时间，必要时应包括重要的伴随症状及诱因。主诉应当与最后的诊断相呼应。第6页，共35页，星期日，2025年，2月5日现病史(historyofpresentillness)现病史不是病人叙述的简单罗列，需要经过医生的整理和分析。既要详尽地记叙主要症状的表现及其发展过程，避免遗漏，还要记录与疾病相关的阴性症状以及有鉴别诊断价值的症状。第7页，共35页，星期日，2025年，2月5日其他病史既往史(pasthistory)、个人史(personalhistory)、家族史(familyhistory)等同样重要如：女性的月经史(menstrualhistory)第8页，共35页，星期日，2025年，2月5日病史采集的注意点可重复性：病史采集是一个连续的过程，随着对病情了解的深入，对症状与体征可以反复询问以明确。这种重复不是简单的重复，应当是对病情认识的不断深入。相互关联：对获得的临床资料要发现其内在的联系，如果有不能解释的发现，应当积极寻找原因。普遍联系：外科疾病往往与外科手术相关联，应当注意对手术耐受性的判断。第9页，共35页，星期日，2025年，2月5日病例分析第10页，共35页，星期日，2025年，2月5日病例分析一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断三、进一步检查四、治疗原则第11页，共35页，星期日，2025年，2月5日一、诊断及诊断依据原则（principlesofdiagnosis)：多考虑常见病、多发病；当地流行的传染病、地方病先考虑器质性疾病，再考虑功能性疾病先考虑可治性疾病，再考虑难治性疾病实事求是，抓准重点和关键第12页，共35页，星期日，2025年，2月5日（一）诊断最难也是最关键的第一步。病例摘要分三个部分:主诉、病史、查体和辅助检查。1.主诉主诉即“主要症状/体征＋时间”，是浓缩的病历。读完主诉-对本病例疾病有初步了解和一个大致的范围。胸痛、咳嗽、咯血2个月－呼吸系统病变;反复发作性右上腹痛半年－消化系统疾病－右上腹痛的各种病变:消化性溃疡、肝胆系疾病、右半结肠病变和右尿路疾患等;排便次数增加，大便带血3个月－下消化道疾患如大肠癌。尿频、尿急、尿痛伴发热1天－尿路感染的可能性大。主诉前的性别，年龄也有一定的参考意义。第13页，共35页，星期日，2025年，2月5日2.病史是对主诉的进一步描述和说明，使可疑诊断范围缩小。右上腹痛，半年前初次发作是由一次油腻饮食引起，继而有黄疸、发热－胆道系统疾病？右上腹痛，发作与季节有关，伴有反酸、胃灼热，夜间或饥饿时明显－消化性溃疡？。在其他医院的检查，治疗情况，也是有助于诊断的。3.查体和辅助检查是诊断的具体客观指标，如便次增加，便中带血病例，查体触及右下腹包块，大便潜血（+）－结肠肿瘤？病例摘要中辅助检查多不全，只能提供旁证。第14页，共35页，星期日，2025年，2月5日（二）诊断依据把做出诊断的理由和根据，按症状、体征、辅助检查的顺序列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。第15页，共35页，星期日，2025年，2月5日二、鉴别诊断将病例分析过程中曾疑及并排除，或还不能完全排除的疾患逐一列出，并简要阐明需鉴别的原因和可初步排除的理由。如溃疡病穿孔－应与其他急腹症如急性胆囊炎，急性胰腺炎，肠梗阻或急性阑尾炎等相鉴别。第16页，共35页，星期日，2025年，2月5日三、进一步检查是指为了鉴别诊断和明确诊断以及拟订治疗方案所需做的检查。初步诊