基本信息

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文档摘要

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骨科护理病历书写规范要点

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目录

CATALOGUE

02

护理评估专项记录

03

治疗过程记录规范

04

护理措施实施记录

05

病历质量监控标准

06

专科培训管理机制

01

病历书写基础要求

01

病历书写基础要求

PART

文书格式规范标准

病历应使用规定的纸张，统一排版，保持整洁，不得涂改。

纸张与排版

病历内容应清晰、准确、简洁，使用蓝黑墨水或碳素笔书写，避免使用红笔或铅笔。

书写规范

病历应按照规定的格式书写，包括患者基本信息、病史、诊断、治疗、护理等内容，不得遗漏。

格式要求

医学术语使用准则

避免缩写

尽量避免使用不常见的缩写，以免产生歧义。

03

对于患者可