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文档摘要

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病历书写规范与管理

第一章病历书写的基本原则与重要性

1.病历书写的定义与作用

病历书写是指医务人员在诊疗活动中，对患者的病情、诊断、治疗及转归等过程进行客观、完整、连续记录的过程。病历是医疗活动中不可或缺的组成部分，具有法律效力，是处理医疗纠纷、评价医疗质量和进行医学研究的重要依据。

2.病历书写的基本原则

（1）客观性：病历记录应真实反映患者的病情、诊疗过程和医务人员的工作情况，不得虚构、篡改。

（2）完整性：病历应包含患者的全部诊疗信息，不得遗漏重要内容。

（3）连续性：病历记录应保持时间顺序，反映病情的变化和诊疗过程。

（4）准确性：病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清