危重症病人的护理
主讲人：XXX
Part01
相关知识
Part02
危重患者的护理体检
Part03
危重患者的液体管理
Part04
危重患者的人工气道管理
Part05
危重患者的安全管理
Part06
心律失常-房颤
Part07
心电监护
1I
目录
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II
相关知识
危重病人指生命体征不稳定，病
情变化快，两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭。
概述
1.病情危重、复杂，变化快；
2.制度不健全或有章不循；
3.医嘱执行不及时或不准确。
危重患者存在或潜在的风险
根据意识、瞳孔、呼吸、心跳及总体情况等进行判断。
1.意识：意识丧失。
2.瞳孔：瞳孔逐渐放大、消失。
3.呼吸：呼吸多变快、变浅、不规则。
4.心跳：严重的心律失常。
5.总体情况：面色苍白等。
危重症判断标准
危重患者的护理体检
一、配合程度差
①病人-无法配合体位等。
②常规的全面体格检查的内容及顺序需进行调整。
二、重点、快速检查项目
一般生命体征、意识状态、心肺、腹部及神经系统检查。
危重病人体检特点
危重病人体检原则
1.检查要在适宜的室温、充足的光线和安静的环境中进行。
2.检查者应站在受检者的右侧进行体检，必要时要有第三人在场(性别不同)
3.病人的病情往往是在不断地变化，随时复查。
视诊：观察病人一般状态和许多全身性的体征；
触诊：以腹部检查重要，有浅部触诊法和深部触诊法。
叩诊：直接叩诊法和间接叩诊法，叩诊音；
听诊：直接听诊和间接听诊(听诊器);
嗅诊：常见的气味：蒜臭味、烂苹果味、氨臭味等。
基本方法
1.意识状态-醒着或昏迷?
嗜睡--最轻的意识障碍；
昏睡--强烈刺激后可唤醒，答非所问；
轻度昏迷--疼痛刺激有肢体收缩，浅反射存在；中度昏迷--介于两者之间；
深度昏迷--全身肌肉松弛，深浅反射均消失。
体格检查
体格检查
2.一般生命体征
√体温：发热的分度、热型(定期监测);
√脉搏(30s):注意脉搏的节律是否规整、强弱；
一
√呼吸(30s):呼吸的节律、强弱、有无周期变化；
3.头、颈的检查
√平卧位时如无颈静脉充盈：低血容量。
√半卧位(45度)颈静脉充盈：右心衰竭(全心衰)、心包压塞等。
√触及颈动脉搏动：收缩压在60mmHg。
体格检查
4.胸部的检查
√胸壁：观察有无皮下气肿、有无瘀斑青紫、
肋间隙有无增宽。
√呼吸困难：三凹征
√特殊的呼吸节律
胸骨上窝
suprasternalfossa
锁骨上窝
upraclavicularfosa
√Kussmaul呼吸、潮式呼吸、Biots呼吸。
剑突
xiphoidprocess肋间隙
三凹征
体格检查
intercostalsspace
体格检查
胸部触诊：胸廓挤压痛(胸廓扩张度、语音震
颤、胸膜摩擦感-需患者配合)。
胸部叩诊：
√正常叩诊音：清音。
一清音√叩诊肺下界及移动度。
/叩诊区域：由第1肋间至第4肋间，按由外向
内、自上而下。
4.胸部的检查
体格检查
4.胸部的检查
胸部听诊的区域：按锁骨上窝、锁骨中线上、
中、下、腋前线和腋中线中、下部左右对称部
位听诊(共16个区域)。
√听诊的内容：
√呼吸音有无异常：增强、减弱
√罗音(呼吸音以外的附加音)
√胸膜摩擦音--前下侧胸壁
正常呼吸音听诊部位示意图
体格检查
心脏检查
视诊：切线方向观察心尖、心前区搏动，
触诊心前区：心尖搏动及心前区搏动、震颤；心包摩擦感；
叩诊：心脏浊音界
4.胸部的检查
肺动脉蝣区
主动脉筹区
三尖筹区
二尖游区
5.腹部的检查
视诊：腹部外形、腹部皮肤、呼吸运动、腹壁静脉
曲张、胃肠型或蠕动波；
腹部浅触诊(1cm):一般自左下腹开始滑行触
诊，沿逆时针方向移动；检查麦氏点压痛和反跳痛；腹部深触诊(2cm):左手与右手重叠，以并拢的手指末端逐渐加压触摸深部脏器，一般自左下腹开始，按逆时针方向进行。
体格检查
腹部触诊：
①腹壁紧张度：板状腹、柔韧感。
②压痛：局部脏器炎症，(阑尾、胆囊、胰腺等)
③反跳痛：腹膜壁层受炎症累及。
④腹膜刺激征(腹膜炎三联征):腹肌紧张、压痛及反跳痛。
体格检查
5.腹部的检查
5.腹部的检查
腹部脏器的触诊：
①肝脏触诊--右锁骨中线、前正中线，
√病人呼吸配合：深呼气，手指压向腹部；深吸气，向前迎触。
②脾脏触诊--双手触诊法，如在左侧肋弓下触及脾脏，提示体积增大2倍。
体格检查
肝脏触诊法
腹部脏器的触诊：
③胆囊触诊(M