民事疾病赔偿协议书
?甲方(赔偿方):
姓名:__________________性别:______身份证号:______________________
地址:__________________联系电话:______________________
乙方(受偿方):
姓名:__________________性别:______身份证号:______________________
地址:__________________联系电话:______________________
鉴于乙方因[具体疾病名称]遭受身体痛苦及经济损失,现甲乙双方就乙方疾病相关事宜,经友好协商,达成如下赔偿协议:
一、赔偿原因及疾病情况说明
乙方于[患病时间]因身体不适前往[医疗机构名称]进行检查和诊断,最终被确诊为[具体疾病名称]。该疾病的发生给乙方的身体健康造成了严重影响,导致乙方在日常生活、工作及精神方面均遭受了诸多不便和痛苦。乙方为治疗该疾病,先后在多家医院进行了[列举主要治疗手段,如手术、住院治疗、药物治疗等],花费了大量的医疗费用,同时因疾病无法正常工作,造成了一定的经济损失。
二、赔偿标的物及服务具体描述
1.医疗费用赔偿
甲方同意向乙方支付乙方因治疗[具体疾病名称]所产生的全部医疗费用,包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费、手术费等。乙方应向甲方提供详细的医疗费用清单及相应的票据原件,作为甲方支付赔偿款的依据。
2.误工费赔偿
鉴于乙方因疾病无法正常工作,甲方同意按照乙方在患病前的月平均工资标准,向乙方支付自患病之日起至[误工截止日期]的误工费。乙方应向甲方提供其工作单位出具的误工证明,包括误工时间、工资收入情况等。
3.护理费赔偿
因乙方患病需要专人护理,甲方同意按照当地护工市场的平均收费标准,向乙方支付自患病之日起至[护理截止日期]的护理费。乙方应向甲方提供护理人员的身份证明及护理费支付凭证。
4.营养费赔偿
考虑到乙方身体恢复需要加强营养,甲方同意按照每天[X]元的标准,向乙方支付自患病之日起至[营养补充截止日期]的营养费。
5.精神损害抚慰金赔偿
由于该疾病给乙方带来了较大的精神痛苦,甲方同意向乙方支付精神损害抚慰金人民币[X]元,以慰藉乙方的精神创伤。
三、双方权利义务
(一)甲方权利义务
1.权利
有权要求乙方提供与赔偿相关的真实、有效的证明材料,如医疗费用清单、误工证明、护理人员身份证明等。
在支付赔偿款前,有权对乙方提供的证明材料进行核实和审查。
2.义务
按照本协议约定的时间和方式,向乙方支付各项赔偿款。
不得向乙方提出任何不合理的要求或干扰乙方正常的生活、工作。
(二)乙方权利义务
1.权利
有权按照本协议约定获得甲方支付的各项赔偿款。
有权要求甲方对赔偿款的支付情况进行说明。
2.义务
向甲方提供真实、准确、完整的与赔偿相关的证明材料,如因提供虚假材料导致甲方损失的,应承担相应的赔偿责任。
积极配合甲方对赔偿事宜的核实和审查工作。
在获得甲方赔偿款后,不得就本次疾病相关事宜再向甲方提出任何索赔要求,但本协议另有约定或法律法规另有规定的除外。
四、赔偿款支付方式及时间
1.支付方式
甲方应将各项赔偿款支付至乙方指定的银行账户。乙方指定的银行账户信息如下:
开户银行:__________________
账户名称:__________________
账号:______________________
2.支付时间
医疗费用赔偿款:甲方在收到乙方提供的完整医疗费用清单及票据原件后的[X]个工作日内支付。
误工费赔偿款:甲方在收到乙方提供的工作单位误工证明后的[X]个工作日内支付。
护理费赔偿款:甲方在收到乙方提供的护理人员身份证明及护理费支付凭证后的[X]个工作日内支付。
营养费赔偿款:甲方在本协议签订后的[X]个工作日内,按照每月[X]元的标准支付至[营养补充截止日期]。
精神损害抚慰金赔偿款:甲方在本协议签订后的[X]个工作日内支付。
五、违约责任
1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式支付赔偿款,每逾期一日,应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的,乙方有权解除本协议,并要求甲方一次性支付全部赔偿款及违约金。
2.若乙方提供虚假证明材料,导致甲方支付了不应支付的赔偿款,乙方应在甲方发现后的[X]个工作日内将该款项返还给甲方,并按照该款项的[X%]向甲方支付违约金。若乙方的行为给甲方造成其他损失的,乙方应承担全部赔偿责任。
3.任何一方违反本协议的其他约定,应向对方支付违约金