流产纠纷调解协议书
?甲方(患者):
姓名:[甲方姓名]
性别:[甲方性别]
年龄:[甲方年龄]
身份证号:[甲方身份证号码]
联系地址:[甲方联系地址]
联系电话:[甲方联系电话]
乙方(医疗机构):
名称:[乙方医疗机构名称]
法定代表人:[乙方医疗机构法定代表人姓名]
地址:[乙方医疗机构地址]
联系电话:[乙方医疗机构联系电话]
鉴于甲方在乙方处接受了流产相关医疗服务,现双方就该医疗服务过程中产生的纠纷,经友好协商,达成如下调解协议:
一、服务内容及过程描述
1.服务内容
乙方为甲方提供流产医疗服务,包括但不限于术前检查、手术操作以及术后护理指导等一系列与流产相关的医疗行为,旨在帮助甲方终止妊娠。
2.服务过程
甲方于[具体日期]前往乙方处就诊,经乙方诊断确认怀孕后,根据甲方的身体状况及意愿,为甲方制定了相应的流产方案。在术前检查过程中,乙方按照医疗规范进行了各项检查,包括但不限于血液检查、B超检查等,以确保甲方身体状况适合进行流产手术。检查结果显示甲方身体状况符合手术条件后,乙方于[手术日期]为甲方实施了流产手术。手术过程中,乙方医护人员按照既定的操作流程进行操作,术后给予甲方相应的护理指导及注意事项告知。
二、双方权利义务
(一)甲方权利义务
1.权利
有权要求乙方按照医疗规范提供安全、有效的流产医疗服务。
有权了解流产手术的相关信息,包括手术风险、术后护理等内容。
在医疗服务过程中,如认为乙方存在过错导致自身权益受损,有权要求乙方承担相应责任。
2.义务
如实向乙方告知自身的健康状况、过敏史等相关信息,以便乙方准确判断病情并制定合适的治疗方案。
按照乙方的要求进行术前检查、准备工作,积极配合乙方完成流产手术及术后护理。
按照约定支付医疗服务费用。
(二)乙方权利义务
1.权利
有权要求甲方如实告知病情及相关信息,以便进行准确诊断和治疗。
按照国家法律法规及医疗行业规范收取医疗服务费用。
在医疗服务过程中,如甲方不配合治疗导致出现不良后果,乙方不承担相应责任。
2.义务
应当具备相应的医疗资质和技术条件,按照医疗规范为甲方提供流产医疗服务。
向甲方充分说明流产手术的相关信息,包括手术风险、术后注意事项等,保障甲方的知情权。
对甲方的个人信息及医疗资料予以保密,不得泄露给无关第三方。
在术后对甲方进行必要的随访,了解术后恢复情况并给予相应指导。
三、医疗服务结果及双方确认
1.流产手术顺利完成,术后甲方身体状况在乙方的预期范围内。
2.双方确认,乙方已按照医疗规范履行了相应的医疗服务义务,甲方也已配合完成了整个医疗过程。
四、费用支付及结算
1.甲方应向乙方支付的医疗服务费用共计人民币[X]元。
2.支付方式:甲方于本协议签订之日起[X]个工作日内,将上述费用一次性支付至乙方指定的银行账户。
开户银行:[开户银行名称]
银行账号:[银行账号]
账户名称:[账户名称]
五、违约责任
1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式支付医疗服务费用,每逾期一日,应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的,乙方有权解除本协议,并要求甲方支付全部医疗服务费用及违约金,同时乙方有权采取法律手段追讨欠款。
2.若乙方未按照医疗规范为甲方提供流产医疗服务,导致甲方出现人身损害或其他不良后果,乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、精神损害抚慰金等。乙方应按照国家法律法规及相关司法解释的规定进行赔偿。
3.任何一方违反本协议约定的保密义务,应向对方支付违约金人民币[X]元,并赔偿对方因此遭受的全部损失。
六、争议解决
1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。
2.双方在履行本协议过程中如发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、其他条款
1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
2.本协议未尽事宜,可由双方另行签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。
甲方(签字/盖章):__________________
签订日期:______年____月____日
乙方(签字/盖章):__________________
签订日期:______年____月____日
以上协议符合《中华人民共和国民法典》相关规定,双方应严格遵守履行,如有违反,应承担相应法律责任。