淮南工伤赔偿协议书
?甲方(用人单位):
名称:______________________
法定代表人:________________
地址:____________________
联系电话:________________
乙方(劳动者):
姓名:____________________
性别:____________________
身份证号:________________
地址:____________________
联系电话:________________
鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故,现根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定,甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上,就乙方工伤赔偿事宜达成如下协议:
一、工伤事故概述
乙方于____年__月__日在甲方______岗位工作时,因____________________(详细描述工伤发生的具体情形)导致受伤。受伤后,乙方被送往______医院进行治疗,经诊断为____________________(写明具体伤情)。
二、赔偿项目及金额
1.医疗费用:甲方已支付乙方工伤治疗期间的全部医疗费用共计人民币______元(大写:______元整)。该费用包括挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等与工伤治疗相关的所有费用。
2.停工留薪期工资:根据乙方的伤情及相关规定,确定乙方的停工留薪期为自受伤之日起____个月。甲方按照乙方受伤前月工资标准____元/月,向乙方支付停工留薪期工资共计人民币______元(大写:______元整)。
3.一次性伤残补助金:经劳动能力鉴定委员会鉴定,乙方的伤残等级为____级。按照国家和地方相关规定,甲方应向乙方支付一次性伤残补助金,标准为乙方受伤前月工资____元/月乘以____个月,共计人民币______元(大写:______元整)。
4.一次性工伤医疗补助金:根据淮南市工伤保险政策,乙方的一次性工伤医疗补助金为______元(大写:______元整)。该补助金用于乙方工伤后的后续医疗保障等相关费用。
5.一次性伤残就业补助金:甲方应向乙方支付一次性伤残就业补助金,标准为______元(大写:______元整)。此补助金是对乙方因工伤导致就业能力受到影响的补偿。
6.护理费:乙方在工伤治疗期间需要专人护理,经双方协商,甲方按照____元/天的标准,向乙方支付护理费共计人民币______元(大写:______元整),护理期限自____年__月__日起至____年__月__日止。
7.伙食补助费:甲方按照淮南市工伤职工住院伙食补助费标准,向乙方支付伙食补助费共计人民币______元(大写:______元整)。
以上各项赔偿费用总计人民币______元(大写:______元整)。
三、支付方式及时间
1.甲方应在本协议签订后的____个工作日内,将上述赔偿款项中的______元(大写:______元整)支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下:
开户银行:____________________
账户名称:____________________
账号:____________________
2.剩余赔偿款项共计人民币______元(大写:______元整),甲方应在乙方办理完相关工伤理赔手续,并提交理赔所需的全部资料后的____个工作日内支付至乙方指定账户。
四、双方权利义务
(一)甲方权利义务
1.权利
有权要求乙方提供真实、有效的工伤治疗及相关费用凭证等资料,以便核实赔偿金额。
有权对乙方的工伤情况进行调查了解,如发现乙方提供虚假信息或故意隐瞒与工伤有关的事实,甲方有权要求乙方退还已支付的赔偿款项,并追究乙方的法律责任。
2.义务
按照本协议约定的时间和方式向乙方支付工伤赔偿款项。
协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定及工伤理赔等相关手续,提供必要的证明材料和文件。
承担乙方因工伤治疗产生的符合工伤保险基金支付范围的医疗费用(已支付部分),并按照规定向工伤保险经办机构申报理赔。
(二)乙方权利义务
1.权利
有权按照本协议约定获得甲方支付的工伤赔偿款项。
有权要求甲方协助办理工伤认定、劳动能力鉴定及工伤理赔等相关手续。
2.义务
如实向甲方陈述工伤发生的经过及相关情况,提供真实、有效的工伤治疗及相关费用凭证等资料。
积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定及工伤理赔等相关手续,按照甲方要求提供所需的证明材料和文件。
在收到甲方支付的赔偿款项后,签署收款确认书,并承诺不再就本次工伤事故向甲方主张任何其他赔偿或费用。