暂停医疗服务协议书
?甲方(医疗机构名称):
统一社会信用代码:
法定代表人:
地址:
联系方式:
乙方(患者姓名/患者家属姓名):
身份证号码:
地址:
联系方式:
鉴于甲方因[具体原因]需要暂停相关医疗服务,乙方同意甲方暂停相应医疗服务,经双方友好协商,依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定,就暂停医疗服务事宜达成如下协议:
一、标的物或服务具体描述
甲方提供的医疗服务涵盖[具体科室]的门诊、住院及相关检查检验项目,具体包括但不限于[列举主要的医疗服务项目,如诊断、治疗、手术、护理等]。
乙方所接受的医疗服务处于[具体阶段,如正在接受治疗的疾病名称及治疗进程,若为未开始治疗仅预约状态,需明确说明],涉及的医疗费用已支付至[具体金额及支付阶段]。
二、双方权利义务
(一)甲方权利义务
1.权利
在暂停医疗服务期间,有权按照本协议约定安排相关工作及资源调配。
有权根据法律法规及医院管理规定,对暂停服务的相关事宜进行合理安排和调整。
2.义务
提前[X]天以书面形式或其他双方认可的方式通知乙方暂停医疗服务的具体时间、期限及可能对乙方医疗情况产生的影响。通知应明确暂停服务涉及的科室、项目范围等详细信息。
在暂停服务前,对乙方的病历资料、检查检验报告等进行整理和妥善保管,确保资料的完整性和安全性。
协助乙方联系其他具备相应医疗服务能力的医疗机构,提供必要的转诊建议和信息支持,确保乙方的后续医疗需求得到合理安排。
在暂停服务期间,如乙方因医疗紧急情况需要咨询医疗建议,甲方应在力所能及的范围内提供必要的指导,但不承担具体的医疗救治责任。
(二)乙方权利义务
1.权利
有权知晓甲方暂停医疗服务的原因、时间、期限及对自身医疗的影响。
在甲方协助下,自主选择其他合适的医疗机构继续接受医疗服务。
如因甲方暂停服务导致乙方医疗费用产生变化(如退费、转院后的费用差异等),有权要求甲方按照相关规定进行处理。
2.义务
认真阅读并理解甲方发出的暂停医疗服务通知内容,配合甲方做好相关准备工作。
根据甲方的建议,及时、妥善地转至其他医疗机构继续治疗,并向甲方提供转院后的联系方式,以便甲方在必要时了解乙方的医疗进展。
在转院过程中,按照接收医疗机构的要求提供完整、准确的病历资料和个人信息,确保医疗服务的连续性和准确性。
按照本协议及相关法律法规的规定,与甲方结算已发生的医疗费用,并承担因转院或暂停服务产生的合理费用(如有)。
三、费用结算与支付
(一)已发生费用结算
1.截至暂停医疗服务之日,乙方已发生的医疗费用总计为人民币[大写金额][小写金额]元。甲方应在暂停服务后[X]个工作日内,向乙方提供详细的费用清单,包括各项检查、治疗、药品等费用明细。
2.乙方应在收到费用清单后的[X]个工作日内,对费用进行核对。如无异议,应按照费用清单支付相应款项;如有异议,应及时与甲方沟通,双方共同核实费用情况。经核实后,如有调整,双方应按照核实后的金额进行结算。
(二)未发生费用处理
1.对于因暂停医疗服务而未实际发生的医疗费用,甲方应按照以下原则进行处理:
如乙方已提前支付未发生的费用,甲方应在暂停服务后[X]个工作日内,将该部分未发生费用退还给乙方。退款方式为[具体退款方式,如银行转账,注明收款账户信息]。
如乙方尚未支付未发生的费用,甲方应不再向乙方收取该部分费用,并在本协议中明确予以说明。
(三)其他费用
1.因乙方转院产生的交通费用、住宿费等合理费用,由乙方自行承担。但如甲方应乙方要求提供了协助转院的相关服务(如安排救护车等),由此产生的费用由乙方按照实际发生金额支付给甲方。
2.在暂停服务期间,如乙方因医疗紧急情况需要甲方提供额外的咨询或协助服务,甲方可根据实际情况收取合理的服务费用,具体费用标准双方另行协商确定。费用支付方式为[明确支付时间和方式]。
四、违约责任
(一)甲方违约责任
1.若甲方未按照本协议约定提前通知乙方暂停医疗服务,或通知内容不明确、不准确,导致乙方遭受损失的,甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方因此增加的医疗费用、交通费用、住宿费等直接损失,以及乙方因转院等事宜造成的病情延误等间接损失(如有证据证明)。
2.如甲方在暂停服务期间未妥善保管乙方的病历资料等,导致资料丢失、损坏或泄露,给乙方造成损害的,甲方应依法承担赔偿责任。赔偿金额根据乙方遭受的实际损失确定,包括但不限于乙方因资料丢失或损坏需要重新检查、诊断等产生的费用,以及因资料泄露可能导致的隐私侵权等法律风险所造成的潜在损失。
3.若甲方未按照本协议约定协助乙方联系其