孕前糖尿病合并妊娠的评估2025
孕前糖尿病(pregestationaldiabetesmellitus,PGDM)合并妊娠是指女性在妊娠前已确诊糖尿病，根据糖尿病类型分为1型糖尿病(type1diabetesmellitus,T1DM)合并妊娠和2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)合并妊娠。母体高血糖可对子代产生远期并发症，对公共卫生产生重大影响。因此，系统的孕前评估和管理对减少不良妊娠结局至关重要。
PGDM在妊娠期间对母体和胎儿带来较高的健康风险，这些风险不仅与血糖水平的严重程度有关，还与糖尿病的慢性并发症如视网膜病变、肾病等密切相关。宫内高血糖暴露显著增加了子代远期发生肥胖、高血压和T2DM的风险[1]。通过有效的孕前评估和管理，改善妊娠前和妊娠早期的血糖水平，从而降低不良妊娠结局的发生风险并减轻后代的重大健康负担[2-3]。
2025年美国糖尿病学会(AmericanDiabetesAssociation,
ADA)指南表明对所有诊断糖尿病且具有生育潜力的女性应常规进行孕前咨询[4],计划妊娠的糖尿病女性应及时接受孕前专业护理，包括内分泌、母胎医学、营养师、糖尿病护理等专业的支持。我国
2022年妊娠期高血糖诊治指南[5]也推荐确诊为糖尿病(T1DM或T2DM)的妇女进行计划妊娠，并行孕前咨询和病情评估。针对PGDM女性孕前评估的主要内容包括：(1)孕前高血糖对配子、胚胎和胎儿发育影响的风险咨询。(2)妊娠前血糖控制水平。(3)
有无糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变、心血管疾病和甲状
腺功能异常等糖尿病相关并发症。(4)个体化的医学营养治疗指导、生活方式管理以及健康知识宣教等。
1PGDM对配子、胚胎和胎儿发育的影响
育龄女性孕前的不良内环境会影响卵母细胞发育，进而损害子代健康。卵母细胞生长和成熟的关键窗口容易受到高糖代谢的干扰，甚至在妊娠之前，生殖系统已遭受显著的损害[6]。母体高血糖环境会导致卵母细胞质量的下降。研究发现，利用链脲佐菌素诱导的高血糖性青春期前小鼠模型中，卵母细胞体外成熟潜力、线粒体完整性以及减数分裂纺锤体组装受到损害[7],非整倍体的发生率增加，从而增加流产或发育异常的风险。此外，高血糖引起的氧化损伤和线粒体功能障碍已被证明能够诱导卵巢卵泡细胞凋亡和卵泡闭锁[8-9]。糖尿病引起的母体高血糖通过下调葡萄糖转运蛋白的表达，减少卵巢滤泡细胞的葡萄糖摄取，进而造成能量匮乏，从而影响卵子成熟和排卵[10]。
流行病学研究显示，即使在孕前进行适当的血糖控制，PGDM孕妇在妊娠后仍然存在较高的不良妊娠结局[11-12]。糖化血红蛋白 (HbA1c)控制在指南推荐的目标水平(6.5%)内，胎儿发生主要心脏缺陷的风险也增加了2倍以上[11]。孕前或妊娠期间的代谢性疾病仍然会通过表观遗传方式影响后代。子代卵母细胞基因组的超甲基化可以导致代谢异常的跨代遗传效应[13]。PGDM会影响后代多个基因组位点的甲基化，导致后代葡萄糖耐受性不良的表观遗传改变，进而损害胰岛素分泌、增加体重，并提高T2DM的发生风
险[14]。Chen等[15]的研究揭示，孕前期的高糖环境可导致卵母细胞中母源效应因子DNA双加氧酶TET3的表达降低和功能减弱，从而改变胚胎DNA的甲基化模式，进而引发子代成年后胰岛素分泌相关基因的表达受限，最终导致子代呈现葡萄糖耐受不良的表型。
PGDM还会导致胚胎器官发育期受损，增加神经管缺陷、心血管畸形和四肢畸形等先天性缺陷的风险，且此风险与妊娠早期HbA1c水平的升高成正比[16-18]。美国国家出生缺陷预防研究报告显示，PGDM孕妇的胎儿神经管畸形发生率是正常孕妇的10倍[19]。
PGDM的自发性流产率是非糖尿病孕妇的2~3倍，其风险较高的原因可能包括先天畸形的发生率增加。妊娠早期的高血糖是影响胚胎发育和早期发展的关键介导因子，并通过组蛋白乙酰化等表观遗传变化损害胚胎的正常发育[20]。母体糖尿病引起持久的内质网应激，
激活折叠蛋白反应，IRE1a-miR-322-TRAF3调控通路在PGDM引起的神经上皮细胞凋亡和神经管缺陷形成中发挥关键作用[19]。
PGDM显著增加了后代患先天性心脏缺陷的风险(RR=4,95%CI:
3.51～4.53)[21],且妊娠前及妊娠早期血糖控制越