急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
第2版
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STEMI系统性救治工程
STEMI早期肝素化的重要性
溶栓：早期再灌注手段;
急性ST段抬高型
心肌梗死溶栓治疗的
合理用药指南
多人民卫收出服社
2016年第一版;
结合《中国心血管病报告2017》中流行病学相关资料，对《指南》中的流行病学资料进行了更新、补充
和完善。突出基层广大农村地区STEMI救治现状的迫切性和溶栓治疗在该地区应用的重要性。
补充心肌梗死的发病机制研究
OCT腔内影像证实有25%～30%的STEMI患者并无严重的斑块狭窄，仅在血管内膜糜烂、侵蚀基础上继发血栓形成，此类高凝血栓状态的STEMI患者甚至无需支架治疗。
补充循证医学证据和中国数据
更加注重再灌注治疗中的心肌微循环保护作用
机械物理性碎解血栓仅开通心外膜传导性大血管；
生物化学性溶解血栓的方法，使血栓内纤维蛋白分子链裂解，从而使血栓溶解再通。
增加基层医生建议，借鉴基层胸痛中心经验
在指南的修订过程中，注意听取基层医生的建议和意见，更加贴近基层临床工作实际；借鉴了基层胸痛中心建设效果较好医院的经验；增加了指南的实用性和可读性。;
STEMI溶检适点证壶;
STEMI系统性救
治工程;
溶栓治疗：首选特异性纤溶酶原激活剂(尿激酶原-普佑克、阿替普酶、瑞替普酶)
PC1治疗：120分内完成(如不能在FMC后120分内完成，先溶栓再转运造影或PCI)再灌注治疗前、中、后注意冠脉微循环保护，防治并发症、减少早期心源性猝死。;
STEMI系统性救治工程
重视整体治疗，避免短板效应
镇静止痛降交感
补钾;
STEMI早期肝素化的重要性;
冠脉不稳定斑块破裂
继发红血栓形成
冠状动脉急性、持续、完全闭塞
心肌细胞缺血、损伤和坏死;
XII-Hagemanfactor,aserineprotease
XI-Plasmathromboplastin,antecedentserineproteaseIX-Christmasfactor,serineprotease
VII-Stablefactor,serineprotease
XIII-Fibrinstabilisingfactor,atransglutaminase
PL-Plateletmembranephospholipid
Ca++-Calciumions
TF-TissueFactor(a=activeform)
自身血栓途径
TF:VIIa
IX。
(VIII,PL,↓Ca++)
X
Xa
(V,PL,jca)
凝血酶原(s凝血酶
XIIIastablefibrinclot;
肝素类抗凝药的抗凝机制
普通肝素(UFH)
平均分子量15000d
有相似的抗Xa与抗Ⅱa活
性
低分子肝素(LMWH)
平均分子量4000-5000d抗Xa大于抗Ⅱa活性
(抗Xa:抗Ⅱa=2-4:1)
戊糖(磺达肝癸钠)
分子量1728d
只有抗Xa活性;
普通肝素是STEMI救治中的主体治疗
·首选普通肝素静注，即刻阻断STEMI红血栓生成和延展。
·溶栓前肝素治疗可提高早期闭塞冠状动脉再通率，缩小梗死面积
·溶栓2-3小时后应继续肝素抗凝48小时，避免血栓再闭塞!
·直接PCI患者早期接受肝素化，可以增加血管再通率，且治疗越早，获益越大。
·不应过度担心肝素导致的出血和肝素诱导血小板减少症。
·只能使用低分子肝素中伊诺肝素代替普通肝素，并首次静注，其他不可靠。;
国家;
肝素用法
·静脉溶栓患者：一旦确诊STEMI,应立即在10min内进行静脉肝素抗凝治疗。溶栓治疗应在有效的抗凝基础上进行!确诊STEMI后应该即刻静脉注射普通肝素4000U(50～70U/kg),继以12U/(kg·h)静脉滴注，溶栓过程中及溶栓后应监测APTT或ACT至对照值的1.5～2.0倍(APTT为50～70s),通常需维持48h左右。
·直接PCI患者：静脉推注普通肝素70-100U/kg,维持ACT在250-300s。联合GPIb/Ⅲa受体拮抗剂，静脉推注普通肝素50-70U/kg,维持ACT在200-
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