15
上海市临床病理质控手册
上海市临床病理质量掌握中心二00五年五月
前 言
临床病理检验，又称临床病理活体组织检查，其主要任务是解决某些疾病的诊断，特别是肿瘤性疾病的诊断，它是临床医师制订治疗方案和估量预后的主要依据，在各级医院得到了广泛的应用。随着高科技的进展，医疗技术日月异，由于B超、CT、ECT和MRI等先进影像学检查的广泛应用，加上一些特异性生化指标的检测，对疾病的诊断，特别是对肿瘤疾病的诊断率有了很大的提高，但是要对疾病的性质作出明确诊断，特别是作出肿瘤的良、恶性的诊断，目前仍依靠病理诊断。
由于临床病理诊断的责任重大，直接关系到患者的切身利益及治疗方案的选择和确定。因此要求从事临床病理检验的医技人员必需具有高度的责任感，对每一个标本检验必需认真、慎重和细致，对病理检验中的每个环节都需加以认真核对，对检验工作中的各个环节绝不行以粗枝大叶，草率从事，以免事故发生。
为进一步加强对本市临床病理检验的治理，确保临床病理质量，上海市临床病理质量掌握中心依据有关规定，结合本市临床病理的现状、存在的主要问题和进展趋势，在广泛征求意见的根底上，组织有关专家制订了《上海市临床病理质量掌握手册》〔以下简称《质控手册》〕。
《质控手册》不仅作为本市医院从事临床病理检验医技人员的行为准则，而且是本市临床病理的质量掌握标准。
《质控手册》在编写过程中，得到上海市临床病理质量掌握中心有关专家的支持和帮助，在此表示感谢。
上海市卫生局医政处
目 录
第一章总 则
其次章临床病理检验操作常规第一节常规病理学检查
一、组织病理学检验
〔一〕标本验收登记
〔二〕标本的巨检、取材和记录
〔三〕组织切片制作
〔四〕光学显微镜检查
〔五〕病理学诊断
〔六〕病理诊断报告的书写
〔七〕上级主管医师对病理诊断的复核二、细胞病理学检验
〔一〕细胞标本的验收和采集
〔二〕细胞病理学诊断和报告的书写
其次节特别病理学检查一、 冷冻切片
〔一〕概述
〔二〕应用范围
〔三〕冷冻切片制片
〔四〕冷冻切片诊断
〔五〕冷冻切片诊断报告
二、特别染色
〔一〕对技术人员的要求
〔二〕对病理医师的要求
三、免疫组织化学染色
〔一〕对技术人员的要求
〔二〕对病理医师的要求
四、尸体解剖
〔一〕有关尸体解剖的条例
〔二〕尸体解剖的留意事项
第三节病理学会诊
第三章规章制度和岗位职责一、 规章制度
〔一〕病理技术人员行为标准
〔二〕病理医师行为标准
(三)病理科贵重仪器设备的使用修理制度(四〕资料治理制度
〔五〕剧毒品和易爆物品治理制度
二、岗位职责
〔一〕病理科主任职责
〔二〕病理科主管医师职责
〔三〕病理科医师职责
〔四〕病理科技术员职责
附 件
附件一：上海市医院病理科〔室〕设置根本要求
附件二：术中快速冷冻切片病理检查患方知情同意书附件三：常规石蜡制片质量评分标准
第一章总则
一、为提高病理学诊断质量，促进临床工作，标准病理工作人员日常医疗行为，依据《中华人民共和国执业医师法》和中华医学会《临床技术操作标准》的精神，结合上海市医院病理科的特点，制定本手册。
二、从事临床病理检查的单位必需是由上海市卫生行政部门批准的医疗机构，非医疗机构不得从事与患者利益亲热相关的临床病理检查业务。
三、从事临床病理检查的科室设置应到达上海市临床病理质量掌握中心所规定的根本要求〔见附件一〕。
四、临床病理医师必需具有医学院校本科以上〔含本科〕的学历。取得上海市颁发的执业医师资格后，从事病理诊断工作4年以上〔争论生学历者为2年以上〕，其中二级以下〔含二级〕医院的病理医师必需在三级医院进修一年。方可独立签发病理诊断报告。
五、从事临床病理检查工作的技术人员必需经过特地的培训，经过考试合格，方可独立操作。六、从事临床病理检查的医技人员必需切实履行各自的职责。
其次章 临床病理检查操作常规
第一节常规病理学检查
一、组织病理学检查
〔一〕标本验收和登记
认真核对每一例申请单和送检标本及其标志是否全都。包括姓名、性别、年龄、住院号、床号、送检科室和日期，患者临床病史和其它检查〔检验、影像学〕结果、手术所见以及临床诊断、取材部位及标本件数。并认真核对病理检查申请单所注明的标本是否与实物相符，如不符时应马上与送检医师联系，并在申请单上注明。
送检医师必需将原始标本完整送检。标本枯槁、严峻自溶或腐败者，应与送检医师联系后予以退回，对送检医师将一份标本分送两家医院病理科或以上者，应拒绝接收。对标本较小，难以制作切片或其它可能影响病理检查可行性和诊断准确性的状况，应予送检医师说明或不予接收。
核对病理检查申请单中的重要工程，未填写或漏填写，应马上与送检科室联系或退回重填。
核对无误后签收，并对符合规定的标