以人为中心的健康照顾,需要为人提供全方位、多层面的卫生服务，这就需要发挥团队合作的功效。在各种类型的社区或全科／家庭医疗服务组织中，全科医生都是其中的核心与组织者，他要同其他人员包括公共卫生医生、全科护士、医辅人员和社会工作者等充分合作，只有发挥团队的优势，以共同的目标、良好的协调、互补的合作，才能提供优质高效集防、治、保、康一体化的服务。（六）、发挥团队合作的功效Teameffectiveness第31页，共63页，星期日，2025年，2月5日糖尿病的团队管理模式：小组成员共同工作内分泌专科心血管专科肾内/神经科眼科/外科足科糖尿病护士营养师社工等基层医疗医生（家庭医师）病人家庭成员糖尿病管理目标减轻症状预防治疗合并症自我照顾第32页，共63页，星期日，2025年，2月5日自测血糖：包教包会营养师：病人的朋友第33页，共63页，星期日，2025年，2月5日二、全科医生的应诊任务
（GP’sConsultationtask)
确认并处理现患疾病管理连续性的问题适时提供预防性照顾改善病人的就医遵医行为
PresentproblemContinueproblemmanagementPreventivecareImprovementofmedicalhelp-seekingbehaviorandmedicalcompliancebehaviorStottandDavis,1979
第34页，共63页，星期日，2025年，2月5日现存问题就诊原因生物层面心理层面社会层面问题的特性产生问题的可能性心理背景产生问题的可能性社会背景病人的看法顾虑和期望分析解剖以生物—心理—社会医学模式（一）、确认现患问题Confirmthepresentproblem第35页，共63页，星期日，2025年，2月5日以病人为中心的临床诊疗模式（医患互动）病人陈述其健康问题?医生了解两类同等重要的事项医生的事项：病史查体实验室检查?鉴别诊断??诊断+治疗病人的事项：期望情感恐惧、担忧?了解病患体验?整体评价与干预计划???与病人协商?为旧模式固有的??为新模式补充的第36页，共63页，星期日，2025年，2月5日以生物-心理-社会医学模式制定处理计划1、与病人达成对问题的共识2、与病人协商处理计划细节3、鼓励病人承担实施的责任采用开放式问诊方法1、问题发生的自然过程2、所涉及的范围3、人的因果观和健康信念模式4、病人对医生的期望和病人的需要第37页，共63页，星期日，2025年，2月5日（二）、管理连续性问题
Managementcontinuity全科医生对病人的健康负有长期、全面的责任，应诊的任务就不仅仅限于确认和处理现患问题，而要给予病人全面的、持续性的照顾。这种照顾涵盖人生的各个时期、疾病的各个阶段及各种新旧或慢性的健康问题。第38页，共63页，星期日，2025年，2月5日（三）、适时提供预防性照顾
Timelyprovidepreventivecare全科医生利用各种与病人接触的机会，贯彻其预防为导向的服务。1、对不健康生活方式，给予科学指导2、在遇见挫折时，给予支持3、在取得成功时，给予鼓励4、对各种危险因素，给予及时处置第39页，共63页，星期日，2025年，2月5日（四）、改善病人的就医遵医行为
Improvethepatientsmedicalcompliancebehavior医疗服务分四个层次：1.自我服务2.亲友帮助3.基层医师处理4.专科医师处理教育病人：什么情况下应该就医什么情况下不该就医什么情况下应该利用哪类医疗机构第40页，共63页，星期日，2025年，2月5日三、全科医疗的问诊方式(BATHE)B—“背景”(background)了解病人可能的心理或社会因