麻醉会诊记录范文
患者姓名：[具体姓名]
性别：[具体性别]
年龄：[具体年龄]
科别：[入住科室]
床号：[具体床号]
住院号：[具体号码]
会诊日期：[具体年月日]
一、会诊目的
评估患者目前身体状况对麻醉的耐受性，制定合适的麻醉方案，预测并防范可能出现的麻醉相关风险。
二、病史摘要
（一）现病史
患者因“[主要疾病名称]”于[入院日期]收入本科。患者于[发病时间]无明显诱因出现[主要症状]，伴有[伴随症状]，症状呈[症状特点，如进行性加重、间歇性发作等]。在当地医院行[相关检查项目]，考虑为[初步诊断]，给予[当地治疗措施]，症状[治疗后症状变化情况]。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“[入院诊断]”收入本科。自发病以来，患者精神[精神状态描述]，食欲[食欲情况描述]，睡眠[睡眠情况描述]，大小便[大小便情况描述]，体重[体重变化情况]。
（二）既往史
1.一般疾病史：患者既往有[列举既往所患疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等]病史[患病时长]。高血压病史[具体时长]，最高血压达[具体血压值]mmHg，平时规律服用[降压药物名称及剂量]，血压控制在[血压控制范围]mmHg。糖尿病史[具体时长]，口服[降糖药物名称及剂量]或皮下注射胰岛素（具体剂型及用量），血糖控制情况（空腹血糖、餐后血糖大致范围）。
2.手术、外伤史：[如有手术、外伤史，详细描述手术或外伤时间、原因、手术名称、术后恢复情况等，如于[具体时间]因[原因]行[手术名称]，术后恢复良好，无明显并发症]。
3.输血史：[有无输血史，若有，描述输血时间、原因、输血量及有无输血反应等，如于[具体时间]因[原因]输血[具体输血量]，未出现输血反应]。
4.过敏史：[有无药物、食物过敏史，若有，明确过敏药物或食物名称及过敏表现，如对青霉素过敏，用药后出现皮疹、瘙痒等症状]。
（三）个人史
1.吸烟史：[是否吸烟，若吸烟，描述吸烟时长、每日吸烟量，如吸烟[具体时长]，每日约[具体支数]支]。
2.饮酒史：[是否饮酒，若饮酒，描述饮酒时长、饮酒频率及每次饮酒量，如饮酒[具体时长]，每周[具体次数]次，每次饮用[具体酒精含量及饮用量]，如白酒[X]两]。
3.职业及生活环境：[患者职业，工作环境是否存在有害因素等，如从事[职业名称]，工作环境中接触[有害因素名称]等]。
（四）家族史
家族中有无类似疾病史，如[列举相关疾病，如高血压、糖尿病、肿瘤等]，有无遗传性疾病史，如[具体遗传性疾病名称]。
三、体格检查
（一）一般情况
体温：[具体体温值]℃，脉搏：[具体脉搏次数]次/分，呼吸：[具体呼吸次数]次/分，血压：[具体血压值]mmHg，身高：[具体身高值]cm，体重：[具体体重值]kg，发育[发育情况描述，如正常、欠佳等]，营养[营养状况描述，如良好、中等、不良等]，神志[神志状态描述，如清楚、嗜睡、昏迷等]，精神[精神状态描述]，自动体位，查体合作。
（二）专科情况
[详细描述与本次手术相关的专科检查情况，如手术部位的情况。以腹部手术为例：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，[具体部位]有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音[具体次数]次/分。]
（三）其他系统检查
1.心血管系统：心前区无隆起，心尖搏动位于第[具体肋间]肋间左锁骨中线内[具体距离]cm，无震颤，心界不大，心率[具体心率值]次/分，律[心律情况描述，如齐、不齐等]，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，周围血管征（-）。
2.呼吸系统：胸廓对称，无畸形，呼吸运动双侧对称，语颤[语颤情况描述，如正常、减弱等]，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
3.神经系统：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体直径值]mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
四、实验室及特殊检查结果
（一）实验室检查
1.血常规：血红蛋白[具体数值]g/L，红细胞计数[具体数值]×1012/L，白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，血小板计数[具体数值]×10?/L。
2.凝血功能：凝血酶原时间（PT）[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）[具体数值]秒，纤维蛋白原（FIB）[具体数值]g/L，国际标准化比值（INR）[具体数值]。
3.生化检查：肝功能：谷丙转氨酶（ALT）[具体数值]U/L，谷草转氨酶（AST）[具体数值]U/L，总胆红素（TBIL）[具体数值]μmol/L，直接胆红素（DBIL）[具体数值]μmol/L，白蛋白（ALB）[具体数值]g/L；肾功能：血肌酐（Scr）[具体数值]μmol/L，尿素氮（BUN）[具体数值]mm