护理文件的分类演讲人：日期:
目录CATALOGUE02护理记录03评估量表04医嘱执行文件05感染控制文档06行政管理文件01病历文书
01病历文书PART
入院病历个人信息患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、联系方式等基本信息。01病情摘要患者病史、初步诊断、治疗方案及入院目的。02医生签名负责医生或住院医师的签名及执业证书编号。03病历审核上级医生或病历质控人员对病历内容的审核和签名。04
病程记录病情变化评估与调整医嘱执行医护沟通患者每日的病情变化、症状、体征、检查结果及治疗措施。医生下达的医嘱执行情况，包括药物使用、检查、护理等。对病情及治疗效果的评估，并根据需要调整治疗方案。医生、护士及其他医疗团队成员之间的沟通和协作记录。
出院小结出院诊断出院医嘱住院费用出院评估患者出院时的最终诊断结果，包括主要疾病和并发症。患者出院后的用药指导、饮食调理、注意事项等。列出患者住院期间的各项费用，包括治疗费、药费、检查费等。对患者出院时身体状况的评估，包括生命体征、伤口情况等。
02护理记录PART
生命体征记录定时测量并记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。出入量记录详细记录患者24小时内的出入量，包括饮水量、食物含水量、排泄量等。病情观察记录及时记录患者的病情变化，包括疼痛、不适、精神状态等。护理措施记录记录已实施的护理措施及效果，为下一步护理提供依据。日常护理记录
特殊护理记录特殊药物使用记录记录患者使用特殊药物的名称、剂量、时间及效果。特殊检查记录记录患者接受的特殊检查项目、结果及注意事项。危重患者护理记录针对危重患者，详细记录其生命体征、病情变化、抢救措施等。护理操作记录记录特殊护理操作的步骤、时间及患者反应情况。
交接班报告6px6px6px包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号等基本信息。患者基本信息记录患者医嘱的执行情况，特别是需要交接的医嘱。医嘱执行情况简要概括患者的病史、病情、诊断、治疗及护理要点。病情摘要010302记录交接的物品名称、数量及完好程度，确保物品无误。物品交接04
03评估量表PART
评估患者发生压疮的危险性，指导体位调整及皮肤护理。压疮风险评估量表评估患者留置导管的风险，如感染、堵塞、脱落等。导管风险评估量于评估住院患者跌倒风险，确定预防措施。跌倒风险评估量表评估患者营养不良的风险，为营养支持提供依据。营养风险筛查量表风险评估量表
疼痛评估量表焦虑抑郁评估量表评估患者疼痛的程度、部位和性质，指导疼痛管理。评估患者的心理状态，及时发现焦虑、抑郁等心理问题。症状评估量表呼吸困难评估量表评估患者呼吸困难的程度，指导氧疗及呼吸支持。睡眠质量评估量表评估患者的睡眠质量，为改善睡眠提供依据。
护理效果评价表护理满意度评价表评估患者对护理工作的满意度，反映护理质量。护理质量评价表检查护理操作是否规范、及时、准确，确保患者安全。护理效果评估表评估护理措施对患者症状、体征、心理状态等方面的改善效果。健康教育效果评价表评估患者接受健康教育后的知识掌握程度和行为改变情况。
04医嘱执行文件PART
长期医嘱单记录医生对患者长期治疗、护理、康复等医嘱，包括药物、治疗、护理、饮食、体位等方面的指示。长期医嘱单内容长期医嘱单格式长期医嘱单管理通常由医嘱开始时间、医嘱内容、停止时间、医生签名等组成，需要详细记录医嘱的执行情况。医护人员需按照医嘱内容进行执行，定期评估患者情况，及时调整医嘱，确保患者得到持续有效的治疗。
临时医嘱单临时医嘱单内容记录医生对患者临时性、紧急性的治疗、检查、用药等医嘱，通常只在短时间内有效。01临时医嘱单格式通常由医嘱时间、医嘱内容、执行时间、执行人签名等组成，需要紧急处理并记录执行情况。02临时医嘱单管理医护人员需及时执行临时医嘱，确认执行情况，并在执行后签字，确保患者得到及时有效的治疗。03
医嘱变更记录医嘱变更记录内容记录医生对患者医嘱的修改、停止、新增等情况，确保患者治疗、护理、康复等工作的连续性和准确性。医嘱变更记录格式医嘱变更记录管理通常由变更时间、变更内容、变更医生签名等组成，需要详细记录医嘱变更的原因、过程和结果。医护人员需及时记录医嘱变更情况，与医生沟通确认，确保患者得到准确有效的治疗，避免因医嘱变更引起的误解和纠纷。123
05感染控制文档PART
消毒日期与时间记录每次消毒的日期和时间。01消毒物品列出所有需要消毒的物品，如医疗器械、药品、手术用具等。02消毒方法描述使用的消毒方法，如高温蒸汽灭菌、化学消毒剂浸泡等。03消毒人员记录执行消毒工作的人员姓名和职务。04消毒记录
隔离措施单患者信息隔离原因隔离措施医护人员防护记录被隔离患者的姓名、性别、年龄、诊断等信息。明确患者被隔离的原因，如传染病、感染等。列出针对患者采取的隔离措施，如单人间隔离、