休克病人入院护理流程
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CONTENTS
01
初步病情评估
02
急救措施实施
03
动态监测系统
04
护理干预要点
05
并发症预防
06
护理记录要求
01
初步病情评估
血压
密切关注血压变化，尤其是收缩压和舒张压。
01
心率
记录心率和心律，注意是否过快、过缓或不规则。
02
呼吸
观察呼吸频率、深度和节律，评估是否有呼吸困难。
03
体温
测量体温，评估是否有发热或低体温。
04
生命体征快速监测
病史信息采集要点
既往病史
了解患者是否有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病。
01
过敏史
询问患者是否有药物过敏史，避免使用可能引起过敏的药物。
02
用药史
了解患者近期用药情况，特别是可能导致休克的药物。
03
既往休克史
询问患者是否有过休克病史，了解其病因和治疗方法。
04
患者反应迟钝，但能够唤醒并回答问题。
嗜睡状态
患者无法保持清醒，对周围环境反应迟钝或没有反应。
模糊状态
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03
04
患者能够正常交流，对周围环境有明确反应。
清醒状态
患者无法被唤醒，对任何刺激都没有反应。
昏迷状态
意识状态分级判断
02
急救措施实施
气道通畅维持方案
迅速清除患者口腔、鼻腔内的分泌物、呕吐物等，保持呼吸道通畅。
清理呼吸道
对于昏迷或意识不清的患者，应采取头偏向一侧的体位，以防止呕吐物误吸入气管。
防止误吸
及时给予患者氧气吸入，以提高血氧饱和度，缓解组织缺氧状态。
氧气吸入
静脉通路建立优先级
监测输液速度
根据患者的血压、心率等生命体征，合理调节输液速度，避免出现急性肺水肿等不良反应。
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在输液过程中，要随时评估静脉通路是否畅通，防止出现液体外渗、针头堵塞等情况。
02
评估静脉通路
快速建立静脉通路
选择粗大、易固定的静脉，迅速建立静脉通路，以便及时输液和给药。
01
休克体位管理规范
休克卧位
将患者置于平卧位或头脚抬高15-20度的卧位，以增加回心血量，缓解休克症状。
01
保持肢体功能位
在保持休克卧位的同时，要注意保持患者的肢体功能位，防止关节僵硬和肌肉萎缩。
02
定时翻身
对于长时间卧床的休克患者，要定时翻身，以防止压疮和肺部感染等并发症的发生。
03
03
动态监测系统
持续监测动脉血压，以实时了解病人的血压情况。
动脉血压监测
血流动力学持续监测
持续监测心率，及时发现心率异常。
心率监测
反映全身血容量与右心功能之间的关系，以及血容量是否足够。
中心静脉压监测
可了解肺循环阻力的情况，对肺水肿、肺栓塞有鉴别意义。
肺动脉压监测
尿量观察记录标准
尿量记录
准确记录每小时尿量，以反映肾脏的灌注情况。
尿比重测定
通过尿比重的变化，了解肾脏的浓缩和稀释功能。
尿常规检查
定期检查尿常规，及时发现肾脏功能异常。
尿电解质监测
监测尿中电解质的变化，了解肾脏的排泄功能和内环境的稳定情况。
微循环状态评估方法
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通过压迫甲床后观察毛细血管再充盈的时间来评估微循环状态。
毛细血管再充盈时间
观察皮肤有无出血点及瘀斑，以了解微循环障碍的程度。
皮下出血点及瘀斑
观察病人的肢体温度和色泽，了解末梢循环状况。
肢体温度与色泽
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02
使用微循环监测仪器，直接观察微循环的血流情况。
微循环血流监测
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04
护理干预要点
体温调节护理措施
环境温度控制
保持病房温度在适宜范围内，通常维持在24-26℃，避免患者体温过高或过低。
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03
01
保暖措施
为患者提供合适的保暖措施，如加盖被褥、使用热水袋等，防止患者受凉。
体温监测
定时测量体温，及时记录，观察体温变化趋势，以便及时发现异常情况。
降温措施
如患者出现发热，应采取物理降温措施，如冰敷、温水擦浴等，避免药物降温导致体温过低。
药物输注管理规范
药物选择
根据患者病情和医嘱，选择适当的药物和剂量，确保药物输注的准确性。
输注速度
根据药物的性质、患者的病情和耐受性，调节输注速度，避免过快或过慢导致不良反应。
药物观察
在输注过程中，密切观察患者的反应和药物疗效，如有异常应及时处理。
药物记录
详细记录药物的名称、剂量、输注时间和患者反应等信息，以便后续查证和评估。
主动与患者进行沟通，了解其心理需求和恐惧，提供必要的安慰和支持。
关注患者的情感状态，用温暖的语言和态度给予关怀，减轻患者的焦虑和紧张情绪。
向患者及其家属介绍休克的相关知识，提高其对疾病的认识和应对能力，增强信心。
尊重患者的隐私和人格尊严，避免在公共场合讨论其病情和隐私，为其创造一个安静、舒适的康复环境。
心理支持实施策略
沟通与交流
情感关怀
心理教育
隐私保护
05
并发症预防
定期翻身
保持患者体位，定时翻身，避免长时间局部受压。
01
皮肤护理
保持皮肤干燥、清洁，使用透气性好的床垫和床单。
02