休克分期护理措施
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目录
02
急救处理规范
01
病情评估与分类
03
循环系统支持
04
器官功能维护
05
并发症防控
06
护理记录与交接
01
病情评估与分类
低血容量性休克
由于大量出血或体液丢失，导致有效循环血量减少。
休克类型鉴别标准
01
心源性休克
由于心脏功能极度减退，导致心输出量急剧减少并引起休克。
02
感染性休克
在感染的基础上，由于致病菌或其毒素的作用引起的休克。
03
神经源性休克
由于神经系统功能障碍或损伤，导致周围血管的收缩舒张功能障碍而引起的休克。
04
心率
观察心率变化，心率增快是休克早期的表现，但需注意与其他心律失常的鉴别。
观察体温变化，感染性休克常伴发热，而低体温则是严重休克的征象之一。
体温
持续监测血压变化，尤其是收缩压，以判断休克的程度和恢复情况。
血压
监测呼吸频率和节律，注意有无呼吸困难或呼吸窘迫的表现。
呼吸
生命体征动态监测
休克指数
器官功能状态
休克纠正速度
原发病控制情况
根据血压和心率计算休克指数，用于评估休克的严重程度。
评估心、肺、肾、脑等重要器官的功能状态，以判断休克的病情进展。
观察休克纠正的速度，若纠正迅速则风险较低，若纠正缓慢则风险较高。
原发病是休克发生的根本原因，其控制情况直接影响休克的转归。
风险分级判断依据
02
急救处理规范
休克体位
保持患者平卧位，下肢抬高15-20度，以增加回心血量和改善脑部血液供应。
保暖措施
休克患者应避免体温过低，可通过加盖棉被、调节室温等方法进行保暖，但应避免使用热水袋等直接接触患者的皮肤，防止烫伤。
体位管理与保暖措施
确保患者呼吸道通畅，及时清除口腔、鼻腔分泌物和呕吐物，防止窒息。
气道管理
给予高浓度、高流量的氧气吸入，以缓解组织缺氧状态。必要时可采用气管插管或气管切开等措施，确保氧气供应。
氧疗实施
气道开放与氧疗实施
静脉通路建立原则
01
静脉通路选择
选择上肢大静脉或中心静脉进行穿刺，确保静脉通路畅通无阻。
02
液体复苏
根据休克类型和患者情况，及时补充晶体液、胶体液或血液制品等，以扩充血容量，提高有效循环血量，纠正休克状态。
03
循环系统支持
评估液体需求
根据患者的体重、年龄、病情和失血量等因素，评估液体复苏的需求量。
液体复苏实施方案
01
选择合适的液体
根据患者的情况选择合适的晶体液、胶体液或血液制品进行复苏。
02
液体复苏途径
通过口服、静脉输注等方式，快速补充液体，恢复血容量。
03
监测液体复苏效果
通过血压、心率、尿量等指标，实时监测液体复苏的效果，调整补液方案。
04
药物选择
监测药物效果
药物剂量和用法
注意药物副作用
根据患者的情况，选择合适的血管活性药物，如多巴胺、去甲肾上腺素等。
在使用血管活性药物时，需实时监测患者的血压、心率等指标，以评估药物的疗效和调整剂量。
按照药物说明书和医嘱，严格控制药物的剂量和用法，避免出现不良反应。
血管活性药物可能会引起一些副作用，如心悸、头痛、皮肤潮红等，需及时处理。
血管活性药物使用规范
监测指标
包括皮肤温度、色泽、毛细血管充盈时间、尿量等，以评估微循环状态。
异常情况处理
当发现微循环评估指标异常时，需及时采取措施，如调整液体复苏方案、使用血管活性药物等，以改善微循环状态。
评估频率
在休克治疗过程中，需定时评估微循环状态，以及时调整治疗方案。
预防措施
在休克治疗过程中，需注意预防微循环障碍的发生，如及时补充液体、合理使用血管活性药物等。
微循环状态评估指标
04
器官功能维护
尿量监测
尿液性状观察
肾功能检查
肾替代治疗准备
记录每小时尿量，保持尿量0.5ml/(kg·h)，以评估肾功能。
注意尿液颜色、透明度，及时发现血红蛋白尿或管型尿。
定期测定血肌酐、尿素氮等指标，了解肾功能变化。
对于严重肾衰患者，及时准备透析等肾替代治疗。
肾功能保护策略
意识状态监测
通过GCS评分等手段，持续监测患者意识状态。
脑灌注监测方法
颅内压监测
如有条件，可置入颅内压监测探头，实时监测颅内压。
脑电图监测
观察脑电图波形变化，及时发现脑缺血、缺氧情况。
神经系统体征观察
定期检查瞳孔大小、对光反射、肢体活动等体征。
01
02
03
04
胃肠功能观察要点
肠鸣音听诊
定时听诊肠鸣音，了解肠道蠕动情况。
腹部体征观察
注意观察腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张等体征。
消化道出血监测
记录呕吐物、排泄物颜色，及时发现消化道出血。
营养支持方式选择
根据患者情况，选择肠内或肠外营养支持方式。
01
02
03
04
05
并发症防控
A
B
C
D
严格无菌操作
在护理休克患者时，必须严格遵守无菌操作规范，防止交叉感染。
感染预防执行标准
合理使用抗生素
根据患者病情和病原菌种类，合理选用抗生素，避免滥用。
定期