急诊护理记录书写规范
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目录
02
核心记录要素
01
基本文书要求
03
书写流程规范
04
质控审核标准
05
法律效力要求
06
培训与改进机制
01
基本文书要求
急诊护理记录应及时书写，反映患者实时病情变化。
时效性与实时更新
01
实时记录患者生命体征、意识状态、治疗与护理效果等重要信息。
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抢救记录需在抢救结束后6小时内完成，确保记录内容详尽、准确。
03
定时对记录内容进行补充和更新，确保信息的时效性。
04
01
记录内容应客观、真实、准确，避免主观臆断和猜测。
对患者用药、剂量、用法、不良反应等细节进行详细记录。
严格遵循医学事实，不夸大、不缩小、不歪曲患者实际情况。
对患者的主诉、体征、诊断、治疗等关键信息进行详细记录。
记录内容准确性
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03
04
使用医学术语和专业缩写，确保记录内容的规范性和专业性。
避免使用模糊不清的词汇和口语化表达，减少歧义和误解。
对于特定术语和缩写，应在使用前进行解释和说明。
遵循医院或科室的病历书写规范，确保记录的一致性和可读性。
标准化术语应用
02
核心记录要素
患者主诉与体征
记录患者自述的病史、症状及疼痛部位等信息。
记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征数据。
记录患者出现的其他症状，如恶心、呕吐、意识状态等。
患者主诉
体征观察
伴随症状
记录心率、心律、血压等数据，关注心脏功能变化。
心血管系统
生命体征动态监测
记录呼吸频率、呼吸音、氧饱和度等数据，评估呼吸功能。
呼吸系统
观察患者意识状态、瞳孔大小、对光反射等，以判断神经状况。
神经系统
记录尿量、尿色等数据，评估肾功能及液体平衡。
泌尿系统
急救用药
记录使用的急救药物名称、剂量、给药途径及时间等信息。
急救措施执行详情
急救操作
记录实施的气管插管、心肺复苏等急救操作详情。
急救效果
记录急救措施实施后的效果，如生命体征改善情况等。
急救时间
记录急救开始、结束时间及关键急救操作的时间节点。
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书写流程规范
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
病情概述
主要病情及症状，初步诊断。
紧急程度
急危重症标识、紧急处理措施。
医疗资源
就诊科室、医生、护士等初步安排。
接诊信息录入流程
病情观察
密切观察患者生命体征、病情变化等。
处置措施
治疗措施、操作过程、用药情况等。
初步处置
紧急处理措施、药物使用情况等。
进一步检查
相关检查结果、医生分析意见等。
处置过程分段记录
病情转归
治愈、好转、加重、死亡等。
注意事项
后续治疗、护理、复查等注意事项。
交接内容
患者生命体征、重要检查结果、治疗情况等。
签字确认
医生、护士、患者或家属签字确认。
转归与交接要点
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04
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质控审核标准
记录完整性核查
急诊护理记录是否包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史等关键信息。
1
记录是否详细描述了患者的病情、护理措施、护理效果及病情转归。
2
是否有遗漏或未记录的护理操作、药物使用、医嘱执行等重要信息。
3
逻辑连贯性审查
病情描述与护理措施是否相符，是否存在矛盾或不合理之处。
急诊护理记录是否按时间顺序记录，条理清晰，无逻辑混乱。
01
医嘱执行与护理记录是否一致，有无漏记或错记。
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03
签名与时间合规性
急诊护理记录是否由具备执业资格的护士签名，并注明记录时间。
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签名是否清晰可辨，是否符合医院相关规定。
02
各项记录时间是否准确，与实际护理操作时间相符。
03
05
法律效力要求
记录时间准确
记录应当及时，对每项护理操作、护理时间、病情变化及用药等均需详细记录，确保时间顺序的连贯性。
签字确认
相关医护人员需在记录上签字确认，以示负责，确保护理记录的法律效力。
记录内容真实
急诊护理记录必须真实、客观地反映患者在急诊期间的病情、治疗、护理及抢救情况。
证据链完整性保障
如需在原记录上进行修改，需遵循一定的修改规范，如使用双划线、修改符号等，确保修改内容清晰可辨，不得涂抹或刮擦。
遵循修改原则
对于遗漏的重要信息，应当及时补记，并在补记处注明补记时间、补记人及补记内容，确保信息的完整性和准确性。
补记说明
修改权限仅限于相关医护人员，其他人员无权修改或补记。
修改权限
修改与补记规范
保护患者隐私
在记录中需尊重患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息、病情、治疗等敏感信息。
保密措施
应采取必要的保密措施，如将记录存放在安全的地方、设置访问权限等，防止信息泄露。
依法依规
急诊护理记录的书写、保管和使用需遵循相关法律法规和医疗规章制度，确保记录的合法性和合规性。
隐私保护条款
06
培训与改进机制
常见错误案例分析
记录内容不完整、不准确，或存在遗漏、涂改等情况。
记录不规范
未能及时与患者或家属沟