放弃工伤鉴定协议书
?甲方(职工方):
姓名:______性别:______年龄:______
身份证号码:______联系电话:______
家庭住址:______
乙方(用人单位方):
单位名称:______
法定代表人:______职务:______
联系电话:______
单位地址:______
鉴于甲方在乙方工作期间发生工伤事故,现甲乙双方经平等、自愿、充分协商,就甲方放弃工伤鉴定事宜达成如下协议:
一、事故经过及现状描述
甲方于______年______月______日在乙方______(工作地点)从事______(工作内容)时,因______(事故原因)导致受伤。事故发生后,乙方及时将甲方送往______医院进行救治,甲方目前伤情已基本稳定,具体受伤部位为______,经医院诊断为______(详细伤情诊断)。
二、双方权利与义务
(一)甲方权利与义务
1.权利
甲方有权知晓其工伤事故的相关情况及可能享有的工伤保险待遇等权益。
甲方有权要求乙方对事故经过进行如实陈述和说明。
2.义务
甲方应如实向乙方陈述事故发生的经过及自身身体状况,不得隐瞒或虚报伤情。
甲方应积极配合乙方办理与工伤事故相关的手续及事宜,提供必要的证明材料。
甲方承诺放弃进行工伤认定及劳动能力鉴定的申请,并承担因放弃鉴定可能产生的一切后果。
(二)乙方权利与义务
1.权利
乙方有权要求甲方如实陈述事故经过及伤情,以便准确了解事故情况。
乙方有权要求甲方配合办理与工伤事故相关的手续。
2.义务
乙方应及时将甲方工伤事故情况告知其上级主管部门及相关保险机构(如有)。
乙方应按照法律法规及公司规定,对甲方工伤事故进行妥善处理,保障甲方的基本权益。
乙方应在本协议签订后______日内,向甲方支付一次性补偿款人民币______元(大写______元整)。该补偿款包括但不限于甲方因工伤可能产生的医疗费、误工费、护理费、伤残补助金等全部费用,乙方支付上述补偿款后,甲方不得再就本次工伤事故向乙方主张任何其他费用。
三、补偿款支付方式
乙方应于本协议签订后的______个工作日内,将一次性补偿款以银行转账方式支付至甲方指定的银行账户。
甲方指定银行账户信息如下:
开户银行:______
账户名称:______
账号:______
四、违约责任
1.若甲方违反本协议约定,再次就本次工伤事故提出工伤认定或劳动能力鉴定申请,或者向乙方主张任何其他费用,乙方有权要求甲方返还已支付的全部补偿款,并承担乙方因此遭受的一切损失,包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。
2.若乙方未按照本协议约定按时足额支付补偿款,每逾期一日,应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。逾期超过______日的,甲方有权解除本协议,并要求乙方支付全部补偿款及违约金,同时乙方应承担甲方因此遭受的一切损失。
五、争议解决
本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。
甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
六、其他条款
1.本协议自甲乙双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
2.本协议未尽事宜,可由双方另行签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的,以补充协议为准。
甲方(签字/盖章):______
签订日期:______年______月______日
乙方(签字/盖章):______
签订日期:______年______月______日
以上内容仅供参考,您可以根据实际情况进行调整和修改。在实际签订协议前,建议双方咨询专业律师,以确保协议的合法性和有效性,避免潜在的法律风险。