基本信息

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文档摘要

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中国石化(浙江)加油IC卡客申表

型

型

□客

□客料更

□不名名

□清

客基本信息

客名称

加油IC卡型

□个人用卡

□个人多用卡

□位用卡

□位多用卡

系人

件型

寄送方式

□普通寄方式

□子寄方式

□不寄送

件号

客地址

政

子信箱

号

真

位附加信息

所属区域

省市/

全国机构代

行

□政府□金融□工□□商□教育□医□其他

行

行号

登注册型

工商注册号

税登号

票型

□普通票

□增税票

IC卡加油限制信息(填)

□限油品：□98#汽油□97#汽油□93#汽油□90#汽油□0#柴油-10#柴油

□限地区油站

□限每天加油次数：次

□限每天加油金:元

□限每次加油量：升(元)

□是否需定密:□是□否

声明：以上所填内容真有效，同意《中国石化(浙江)加油IC卡章程》的定，予以确

客字/位(加盖公章):

年月日

以下由石油公司填写

客

主卡卡号

持卡人姓名

注

受理网点：人受理日期：年月日