打印病历委托书
篇一:复印病历委托书
复印病历授权委托书
委托人（患者本人）:性别年纪
有效证件号码:住址:
受托人:性别年纪联络电话:
有效证件号码:住址:与患者关系:□配偶□儿女□父母□其她近亲属□同事□好友□其她
本人于本人郑重委托由作为我
代理人复印本人住院病历,全权代表本人签字,被委托人签字视同本人签字。
委托人签署同意书后所产生后果,由患者本人负担。
患者署名:（手印）年月日
受托人署名:（手印）年月日
篇二:复印病历授权委托书
授权委托书
XX医院:
本人***（身份证号码******）于****年
**月**日—****年**月**日在你院住院,现因
******需复印病历及办理相关事宜,本人因
******无法到你院直接办理,特授权委托我
***（姓名***身份证号码******）全权负责办
理此事,如有虚假,本人负担对应法律责任。
特此授权委托。
授权委托人:署名及盖章
****年**月**日
篇三:医院复印病历资料委托书
请仔细阅读本页反面说明后填写,并带齐所需要证实、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书
榕江县中医院:
现全权委托（系我）前来贵院复印本人住院期间病历资料,住院号,请予办理,由此造成全部后果均由我本人负责。
委托人签名:
委托人身份证号:
代理人身份证号:
年月日
病历复印申请书
榕江县中医院:
患者,于年月日在你院科住院诊疗,住院号印内容以下（申请复印项目请在方框中打“√”）:
□1、门(急)诊病历□2、入院统计□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验汇报)□6、医学影像检验资料□7、特殊检验(诊疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉统计
□10、病理汇报□11、护理统计□12、出院统计
申请人签名:
申请人身份证号:
年月日
科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）
医务科:
所需复印资料已准备妥当,请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师署名:
年月日
医务科审批意见
同意复印上述病历资料,请留存身份证复印件及相关证实。
审批人署名:盖章
年月日
附:《医疗机构病历管理要求》（XX版）部分条例
第十七条医疗机构应该受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料申请,并依要求提供病历复制或者查阅服务:（一）患者本人或者其委托代理人;（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条医疗机构应该指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料申请。受理申请时,应该要求申请人提供相关证实材料,并对申请材料形式进行审核。（一）申请人为患者本人,应该提供其有效身份证实;（二）申请人为患者代理人,应该提供患者及其代理人有效身份证实,以及代理人与患者代理关系法定证实材料和授权委托书;（三）申请人为死亡患者法定继承人,应该提供患者死亡证实、死亡患者法定继承人有效身份证实,死亡患者与法定继承人关系法定证实材料;（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人,应该提供患者死亡证实、死亡患者法定继承人及其代理人有效身份证实,死亡患者与法定继承人关系法定证实材料,代理人与法定继承人代理关系法定证实材料及授权委托书。
第十九条医疗机构能够为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中体温单、医嘱单、住院志（入院统计）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉统计、手术统计、病重（病危）患者护理统计、出院统计、输血诊疗知情同意书、特殊检验（特殊诊疗）同意书、病理汇报、检验汇报等辅助检验汇报单、医学影像检验资料等病历资料。
第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术判定部门,因办理案件、依法实施专业技术判定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求,经办人员提供以下证实材料后,医疗机构能够依据需要提供患者部分或全部病历:（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术判定部门出具调取病历法定证实;（二）经办人本人有效身份证实;
（三）经办人本人有效工作证实（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术判定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要,提出审核、