基本信息

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文档摘要

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2024年基层名中医传承人项目指导老师申

报表

单位：编号（No.）

姓名性民族

出生年月学历毕业院校

身份证号码

职称何时受聘在职或返聘

从事临床

从事专业及方向行政职务

工作时间

专业特长身体状况

工作单位移动电话

家庭住址住宅电话

是否已是

否□是口（硕士研究生导师口博士研究生导师口）

研究生导师

继承人姓名已有中医临床专业学位学士口硕士口博士口

身份证号码

继承人姓名已有中医临床专业学位学士口硕士口博士口

身份证号码

个人简历（包括大学以上学习简历、主要跟师简历和工作简历）

年月至年月学校或师从何人专业学历及学位

学习

简历

年月至年月单位从事何种工作职务及职称

工作

简历

主要学术经验、专长及成就（1000字以内）

承诺能够保证教学计划的完成

签名：_________

_____年—月—日

现受聘单位推荐意见

专家委员会评议意见

专家委员会组成及签名

姓名单位职务签名

市卫生健康委/省级医疗单位审核意见

省中医药管理局审批意见