第二轮扩张*放置气切管将气切套管沿钢丝推入气管，固定在合适的位置，拔出钢丝、内芯。提前准备好负压吸引，尽快吸痰。避免误吸。充气囊、接呼吸机。观察胸部活动、听诊、呼气末CO2分压和SaＯ2，潮气量、呼吸机波形，确认良好。放气、撤出气管插管。*放置气切管*固定缝合两侧飞翼固定带绕颈捆绑敷料垫增加舒适，（自制或专用）*拍个床旁胸片*术后密切观察皮下气肿、血肿，局部渗血？CVP是否明显上升？颈静脉是否怒张？进食后是否有呛咳？吸痰时是否有食物残渣？*PDT优点（较OT）①所用物品少，操作简单，范围小，损伤小，出血少。②愈合后疤痕小③手术时间短④并发症少，如感染、皮下气肿、气管狭窄、甲状腺损伤。*警告事项1.整个操作范围很小，几乎不出血。2.少量出血不必特殊处理，尽快完成操作，套管的压迫会起到止血作用。（可能皮下、颈前静脉丛出血，）2.较多鲜红出血，持续难以控制，应保持气道通畅，再采用外科手术切开止血。（可能甲状腺下动脉的分支损伤）3.手术过程中损伤钢丝，会影响手术进行。只有下列情况下可以继续进行:（1）受损部份仍可推进气管内。（2）仍有足够长度钢丝未受损。（3）如果钢丝无法复原，需再拆一组产品。*药物问题肌松剂可减少患者躁动，方便操作。但是对于有咳嗽反射的病人，插入导丝时病人常有呛咳，说明导丝位置正确，如果用了肌松剂，可能不会呛咳，影响判断。需权衡利弊决策。*更换问题气切超过1周，可直接更换,也可置入导丝再换小于1周，一般要按常规操作*经皮扩张气管切开术percutaneousdilationaltracheostomy(PDT)中日友好医院急诊科*定义切开颈段气管前壁插入适当的气管套管建立呼吸通道
*气管的解剖甲状软骨环状软骨气管环韧带甲状软骨上角甲状软骨下角环甲膜韧带气管*解剖位置**确认适应证，排除禁忌症绝对禁忌:1.急诊外科气道(应采环状及甲状软骨切开术较适当,安全)2.儿童。3.局部感染、恶化。4.无法确定解剖位置。相对禁忌:1.甲状腺扩大。2.局部进行过外科手术。如甲状软骨切除。3.易导致出血的因素。如凝血功能异常、使用抗凝药。*知情同意签字告知家属：操作的目的患者的获益可能的风险并发症费用二次更换可能涉及的问题*术前准备1.两医一护：A操作，B管理气道，N协助给药吸痰2.呼吸机、氧源、负压吸引器，垫枕3.吗啡、咪达唑仑、利多卡因、肾上腺素*术前准备耗材：气切套装(1)手术刀(2)穿刺套针（Cannula）(3)10ml注射器（Syringe）(4)导引钢丝(Guidewire)(5)塑料扩张器(Dilator)(6)钢扩张钳(Forcep)(7)气切套管(TracheostomyTube）（8）弹力固定带（Elasticband）*检查器材1.气囊不漏气，再充分回抽（抽瘪）2.套管内芯灵活，再复位备用。3.钢丝自由通过扩张钳和套管内芯。*摆好体位仰卧，垫枕支撑颈部和肩部，让颈部完全伸展。下颌、喉结、胸骨切迹在一条直线。当病情不允许头后仰、平卧时，也可以保持半坐位，颈髓损伤时的颈部制动等。*标示解剖部位甲状软骨、环状软骨、胸骨切痕、穿刺点穿刺点在第1-2或2-3气管环节间定位经验：在环甲膜和胸骨上窝连线中点或偏上一点在环甲膜下约3cm处（环状软骨下2cm）摸到环甲膜，逐渐向下移动，找到气管软骨环。环状软骨与胸骨上窝连线上三分之一处。若环甲膜至胸骨上窝不足2cm，建议开放手术切开（OT）*术前气道管理1.术前，先100%氧气吸入3min2.气管插管的病人，先抽痰（口腔、气管内），再将气囊消气，喉镜保护下，将内管拔出至喉头入口处，再次将气囊充气。在声门上方将气道再次密封。保证呼吸机送气(可能有漏气报警或可见漏气补偿波形)，确保头与颈部平直。3.经验：一般成人到门齿刻度10cm左右，气囊稍充气能够维持机械通气即可。*手术位置的准备清洁：消毒：铺巾：麻醉：穿刺点皮下，局麻。利多卡因+肾上腺素*横切口并剥离穿刺点横切口1.5-2cm（仅切开皮肤表层，深了出血多弯钳钝性剥离皮下组织，直到气管前壁，可用小指探查气管。气管插管者，须确定内管已离开插入的位置。*穿刺并确认位置正确穿刺针组垂直皮肤，带1ml盐水穿刺，落空并回抽有空气，确定针组已进入气管中。少许