2023甲亢基层诊断和治疗方案总结
甲亢，全称甲状腺功能亢进症，是指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌
过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病。本文主要依据《甲状腺功能亢进症
基层诊疗指南（2019年）》和《甲状腺功能亢进症基层合理用药指南》，
梳理了甲亢的诊断、鉴别和治疗要点，以供学习。
甲亢的诊断
01分类[1]
按照发病部位和病因可分为原发性甲亢和中枢性甲亢。
原发性甲亢：
属于甲状腺腺体本身病变，包括自身免疫性甲亢——Graves病（毒性弥
漫性甲状腺肿）、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤、碘甲
亢。其中，Graves病约占所有甲亢的80％。
中枢性甲亢：
又称为垂体性甲亢，是由于垂体促甲状腺激素（TSH）腺瘤分泌过多TSH
所致甲亢。
按甲亢程度分：临床甲亢和亚临床甲亢。
02诊断与鉴别[1-2]
1.甲亢诊断标准：
?怕热多汗，多食易饥，大便次数增多，体重下降等高代谢症状，伴心悸、
手颤、烦躁失眠、易激惹等；
?甲状腺肿大或甲状腺结节；
?血清促甲状腺激素（TSH）水平降低，总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、游
离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、总甲状腺素（TT4）、游离甲状腺素（FT4）
升高。
具备以上3项，排除非甲亢性甲状腺毒症，诊断甲亢即可成立。
注意：部分不典型甲亢病例可以单一系统表现为首发突出症状，如心房颤
动、腹泻、肝脏转氨酶升高，低钾周期性麻痹，老年患者可表现为淡漠型
甲亢。少数患者可以无甲状腺肿大。
2.Graves病诊断标准：
①甲亢症状和体征；
②甲状腺弥漫性肿大；
③血清TSH水平降低，TT3、FT3、TT4、FT4升高；
④眼球突出和其他浸润性眼征；
⑤胫前黏液性水肿；
⑥TSH受体抗体（TRAb）阳性。
在以上标准中，①~③项为诊断必备条件，④~⑥项为诊断辅助条件。
3.鉴别诊断
病因鉴别诊断：多结节性毒性甲状腺肿、毒性甲状腺腺瘤、碘甲亢、垂体
性甲亢；
非甲亢性甲状腺毒症的鉴别诊断：桥本甲状腺炎（慢性淋巴细胞性甲状腺
炎）、产后甲状腺炎、亚急性甲状腺炎等。另外，妊娠期甲亢需与妊娠期
一过性甲状腺毒症鉴别。
不同类型甲亢的临床鉴别要点：
基层医疗机构转诊建议[1]
01紧急转诊
甲亢患者出现下列情况，应紧急转诊到上级医院。转运前应完成相应的紧
急医疗处理，严密监测患者生命体征，做好转运准备。
1.甲状腺危象
?去除诱发因素；
?高热患者给予物理或药物降温，但要避免使用乙酰水杨酸类药物；
?吸氧、补液、纠正电解质及酸碱平衡紊乱；
?抗甲状腺药物（ATD）、β受体阻滞剂、氢化可的松治疗。
2.ATD致粒细胞缺乏症
?患者如出现中性粒细胞计数0.5×10/L，应考虑发生粒细胞缺乏症；
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?立即停用ATD；
?消毒隔离、预防感染；
?静脉应用广谱抗菌药物；
?使用粒细胞集落刺激因子。
3.低钾性周期性麻痹：
?立即补钾治疗；
?有胸闷、气短症状的患者，给予吸氧、心电监测，呼吸困难者应给予辅
助呼吸；
?避免使用胰岛素、利尿剂或糖皮质激素等易导致低血钾的药物。
02普通转诊
当患者发生以下情况时应及时转诊至上级医院：
?基层医疗机构无法完成甲亢的相应检查，不能明确病因诊断；
?甲亢症状重，出现明显消瘦、虚弱、浸润性突眼、多系统损害等；
?ATD治疗效果不佳或出现ATD不良反应，需要调整治疗方案；
?需要131I或手术治疗；
?甲亢性心脏病；
?妊娠期甲亢；
?甲状腺结节，需要明确结节性质；
?甲亢合并其他疾病，基层医疗机构处理困难者。
甲亢的治疗[1-2]
甲亢治疗目的在于控制甲亢症状，使血清中甲状腺激素水平降到正常，促
进免疫监护的正常化（这里治疗主要是指Graves病）。
01药物治疗
抗甲状腺药物（ATD）以硫脲类药物为主，β受体阻滞剂辅助对症治疗，
起到迅速控制症状的作用。甲亢的常见治疗药物如下图：
丙硫氧嘧啶（PTU）肝毒性大于甲巯咪唑（MMI），故除严重病例、甲状
腺危象、妊娠早期或对MMI过敏者首选PTU治疗外，其他情况MMI应
列为首选药物。支气管哮喘或喘息型支气管炎患者可选择美托洛尔。
1.抗甲状腺药物（ATD）
ATD适用于各种类型的甲亢：
?病情较轻，甲状腺轻至中