广州铁路职业技术学院·城市轨道运营管理专业资源库武九线何刘站44305次货物列车脱轨一般B类事故

03事故责任02原因分析01事故概况目录CONTENT04事故教训05采取措施

01事故概况

时间：2009年11月4日事故概况地点：武九线何刘站事故经过2009年11月4日15时55分,武昌南机务段DF8005号机车牵引44305次货物列车由武昌东站出发,经北环货车联络线,行至何刘站1号道岔可动心轨处时,尾前第一位车辆进四股脱轨,车辆脱轨后列车继续运行144m,拉断尾前第一、第二位车辆连结软管后,列车管压突降为零,列车紧急制动后运行7m停于何刘站Ⅲ道内。车辆大破1辆，损坏线路设备等。直接经济损失20.705万元。中断何刘站Ⅲ道接发列车4小时57分。构成铁路交通一般B类事故。

02原因分析

原因分析承担武九电化改造施工任务的武汉电务段中修车间中修队信号工在何刘站接续电缆施工过程中,错误配接站内ⅢAG和1DG轨道电路变压器箱内配线,导致何刘站ⅢIAG和1DG轨道区段联锁失效,在1DG轨道区段有车占用情况下,1号道岔能够转换。是造成44305次列车脱轨的直接原因。中修队信号工

原因分析车站值班员在何刘站天窗点施工过程中,车站值班员在电务登记作业项目为检修33号道岔的情况下,一是未认真监视控制台状况,二是天窗点结束后,车站值班员自行解锁进路并擅自在运统-46内登记:“因电务试验信号,使用X计数器5次。”车站值班员连续违章作业,两次放弃了防止事故的职责。

03事故责任

1.武汉电务段事故责任负事故主要责任。2.武昌东车务段负事故重要责任。

04事故教训

事故教训1.中修车间技术员安全意识淡薄。武汉电务段中修车间技术员安全意识淡薄,盲目进行电缆施工,严重违反了电务安全“三不动”、“三不离”制度和铁路局关于三级施工的规定,没有认真落实三级施工安全负责制。

事故教训2.武汉电务段施工安全管理失控。一是中修车间技术员在未与车站值班员办理要点登记手续的情况下,擅自利用信号工区道岔检修天窗点指挥室外作业人员进行电缆接续施工作业。二是信号工在没有施工计划、没有施工安全技术措施、车间干部没有进行技术交底、没有施工工作票、没有现场盯控把关人员的情况下,不提前做好施工准备,在天窗点结束前8分的情况下,匆忙抢点施工,导致电缆对接错误。三是施工完毕,室内防护人员和现场施工人员均未按规定进行联锁试验,导致联锁失效。

事故教训3.专业安全管理严重缺位。长期以来,部、局三令五申要强化涉及信号联锁关系施工的安全管理,但是,作为电务处,因短暂的安全稳定,专业管理人员思想上飘飘然、麻痹大意,放松了系统施工安全管理,对现场存在的施工安全管理不严、现场作业失控等严重问题缺乏足够的了解和掌握。

事故教训4.现场作业“两违”问题突出。在轨道电路分路不良及天窗点内作业1号道岔发生红光带的情况下,车站值班员违反《技规》、《行规》规定,针对存在的设备异常或设备故障,不登记运统-46,违反规章制度假编登记台账;电务作业人员对出现的设备异常和故障现象,也不认真分析査找处理,几次错过了及时处置安全隐患的时机,暴露出车务、电务干部和职工业务素质、安全责任意识等方面问题突出。

05采取措施

采取措施1.立即将“11.4”事故及教训记名式传达到全局干部职工特别是电务、车务系统干部职工。要求电务系统立即停止一切形式的施工，集中精力开展施工安全专项整治。

采取措施2.电务系统必须对今年以来新开通的站场或涉及联锁关系施工的站场或作业项目，电务处、电务段领导带队组织专班进行彻底复查，并统一安排得力的管理干部和专业技术干部进行记名式试验，并逐一做好记录。凡是发现进路不能正常解锁的，电务段必须组织胜任技术干部立即到现场查找、分析原因，及时处理。

采取措施3.认真落实电务系统三级施工管理办法，凡涉及联锁关系的各类施工必须按施工管理办法严格控制，并安排干部分别在室内外把关，盯控联锁试验。同时，各电务段信息分析中心、车间信息分析人员必须对管内影响联锁变化的施工站场进行监控，观察是否正常。电务段、车间必须制定具体的监控观察内容、方法、签字负责及考核制度，并建立检查督导机制。

采取措施4.各车务站段要按照《行规》规定，全面清理统一46关于轨道电路分路不良处所的登记和控制台上的标记，积极组织压道，采取有效措施配合设备单位消除隐患。

采取措施5.针对此次事故暴露出的问题，电务处、运输处要从深层次的査找安全基础管理的不足，全面组织一次安全隐患排查;并要进步深入召开分析会，全面细致剖析作业过程，把教训变措施，防范类似事故的发生。

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