农民专业合作社登记（立案）申请书
注:请仔细阅读本申请书《填写说明》,按要求填写。
□基础信息
名称
备用名称1
备用名称2
名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码
住所
省（市/自治区）市（地域/盟/自治州）县（自治县/旗/自治旗/市/区）乡（民族乡/镇/街道）村（路/小区）号
生产经营地
省（市/自治区）市（地域/盟/自治州）县（自治县/旗/自治旗/市/区）乡（民族乡/镇/街道）村（路/小区）号
联络电话
邮政编码
□设置
法定代表人姓名
组员出资总额（万元）
组员总数:（名）
其中:农民组员（名）所占百分比%
企业、事业单位或社会团体组员:（名）所占百分比%
业务范围
□变更
变更项目
原登记内容
申请变更登记内容
□立案
分支机构
□增设
□注销
名称
注册号/统一社会信用代码
登记机关
登记日期
章程
□首次立案□章程修正案□修改后章程
其她
□组员名册□联络员□财务责任人
□注销
注销原因
□章程要求解散事由出现□组员大会决定解散
□因合并或分立需要解散□依法被吊销营业执照或者被撤销
□法律、行政法规要求其她解散情形__________________
分支机构办理注销登记情况
清算公告情况
公告报纸名称
公告日期
清税情况
□已清理完成□未包含纳税义务
□申请人申明
本社依法申请登记、立案,提交材料真实有效。经过联络员登录企业信用信息公告系统向登记机关报送、向社会公告信息为本社提供、公布信息,信息真实、有效。
法定代表人签字:盖章
清算组责任人署名:年月日
附表5
指定代表或者委托代理人证实
指定代表或者委托代理人姓名:
指定代表或委托代理人权限:
同意□不一样意□修改相关表格填写错误。
指定或者委托使用期限:自年月日至年月日
指定代表或委托代理人联络电话
固定电话:
移动电话:
（指定代表或委托代理人身份证复印件粘贴处）
委托人（全体设置人□法定代表人□清算组全体组员□）署名或盖章:
年月日
农民专业合作社登记（立案）申请书
填写说明及规范
注:以下“说明”供填写申请书参考使用,不需向登记机关提供。
一、填写说明
1.本申请书适适用于农民专业合作社向登记机关申请设置、变更、立案及注销登记。
2.向登记机关提交申请书只填写与此次申请相关栏目。
3.申请农民专业合作社设置登记,填写“基础信息”栏、“设置”栏相关内容和附表1“法定代表人信息”、附表2“农民专业合作社组员出资清单”、附表3“农民专业合作社组员名册”、附表4“农民专业合作社组员身份证实复印件”、附表5“指定代表或者委托代理人证实”、附表6“联络员信息”及附表7“财务责任人信息”。“申请人申明”由农民专业合作社拟任法定代表人签署。
4.农民专业合作社申请变更登记,填写“基础信息”栏及“变更”栏相关内容。“申请人申明”由农民专业合作社原法定代表人或者拟任法定代表人签署。申请变更同时需要“立案”,同时填写“立案”栏相关内容。申请农民专业合作社法定代表人变更,应填写、提交拟任法定代表人信息（附表1“法定代表人信息”）;申请农民专业合作社组员变更及投资情况变更,应填写、提交农民专业合作社组员基础信息及投资情况（附表3“农民专业合作社组员名册”、附表4“农民专业合作社组员身份证实复印件”）。变更项目可加行续写或附页续写。
5.农民专业合作社增设（注销）分支机构应向原登记机关立案,填写“基础信息”栏及“立案”栏相关内容,“申请人申明