基本信息

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文档摘要

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广西壮族自治区医师变更执业范围申请审核表

姓名

医师资格等级

医师资格类别

医师资格证书编码

医师执业证书编码

填表时间:年月日

广西壮族自治区卫生厅监制

填表说明

本表仅供执业医师变更执业注册范围事项使用。

一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。

封面、表1—2同申请人填写,表3由相关部门填写。

表内年月日时间一律用公历阿拉伯数字填写。

医师资格执业等级请选填执业医师或执业助理医师。

医师资格执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

学历应为与医师资格类别对应最高学历。

“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照片。

表1

姓名

性别

相片

出生年月

民族

学历

所学专业

身份证号

家庭地址及邮编

专业技术职务任职资格

执业机构名称

执业机构登记号

取得执业医师资格时间

取得执业助理医师资格时间

执业证书编码

执业类别

执业范围

执业注册时间

注册后取得同一类别

高一层次学历及学校

卫生行政部门指定

培训机构名称

表2

个人工作经历

时间

单位

工作科室或专业

技术职称

证实人

身体健康情况

申请变更执业范围事项

申请变更执业范围理由

其它要说

明问题

申请人签字:年月日

表3

执业机构意见

责任人:（盖章）

年月日

执业机构上级主管

部门审批意见

责任人:（盖章）

年月日

卫生行政注册主管

部门审批意见

责任人:（盖章）

年月日

（此处粘贴下列内容）

1、与拟变更执业范围对应高一层学历证实复印件;

2、执业机构同意变更执业范围岗位聘用证实。