脑梗塞后遗症病历主诉书写范文
患者姓名：[具体姓名]，性别：[具体性别]，年龄：[X]岁，职业：[具体职业]，婚姻状况：[已婚/未婚等]，住址：[详细住址]，入院日期：[具体年月日]，记录日期：[具体年月日]，病史陈述者：患者本人（若不是需说明关系），可靠程度：可靠。
一、现病史
患者于[具体时间，如2年前]无明显诱因下突然出现左侧肢体活动不利，伴言语不清，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无意识障碍及抽搐等。家属发现后立即送往当地[医院名称]，行头颅CT检查提示“右侧基底节区脑梗塞”，遂收住入院治疗。住院期间给予改善脑循环（具体药物如奥扎格雷钠等）、营养神经（如甲钴胺等）、抗血小板聚集（阿司匹林肠溶片）等治疗，病情逐渐稳定。
出院后患者遗留左侧肢体活动不利，行走时左下肢拖曳，左上肢上举、持物困难，日常生活如穿衣、洗漱、进食等需他人协助。言语仍欠清晰，表达费力，能进行简单的日常交流，但存在找词困难。
近1年来，患者自觉上述症状有逐渐加重趋势。左侧肢体肌肉萎缩逐渐明显，左下肢力量较前减弱，行走距离明显缩短，稍活动即感疲倦。言语障碍也有所进展，交流时他人理解其意图更加困难，经常出现答非所问的情况。同时，患者出现记忆力减退，以近记忆力减退为主，如经常忘记近期所做的事情、刚刚吃过的饭菜等。睡眠质量差，入睡困难，多梦易醒，每晚睡眠时间约4-5小时。食欲欠佳，体重较前下降约5kg。
此次为进一步康复治疗，前来我院就诊，门诊以“脑梗塞后遗症”收入我科。患者自发病以来，精神状态一般，大便干结，3-4天一行，小便正常。
二、既往史
1.高血压病：患者有高血压病史[X]年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制情况一般，波动在140-160/90-100mmHg之间。
2.糖尿病：有糖尿病病史[X]年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制欠佳，空腹血糖波动在8-10mmol/L，餐后2小时血糖波动在12-15mmol/L。
3.冠心病：有冠心病史[X]年，偶有心前区闷痛不适，发作不频繁，未规律服药治疗。
4.否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、输血史，预防接种史随社会进行。
三、个人史
1.吸烟史：有吸烟史[X]年，平均每日吸烟[X]支，未戒烟。
2.饮酒史：有饮酒史[X]年，平均每周饮酒[X]次，每次饮用白酒约[X]两，未戒酒。
3.饮食：平素喜食油腻、甜食，饮食不规律。
4.运动：患病前运动量较少，患病后活动量进一步减少。
四、家族史
1.父亲有高血压、脑梗塞病史，于[具体年龄]因脑梗塞去世。
2.母亲有糖尿病史，现健在。
3.否认家族性遗传病史。
五、体格检查
1.生命体征
体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：150/95mmHg。
2.一般情况
发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。
3.颈部
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。
4.胸部
胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
5.腹部
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。
6.脊柱四肢
脊柱无畸形，生理弯曲存在，各棘突无压痛及叩击痛。左侧肢体肌肉萎缩，左上肢肌力3级，左下肢肌力3-4级，右侧肢体肌力5级。肌张力：左上肢肌张力稍增高，呈折刀样改变，左下肢肌张力轻度增高。左侧肱二头肌、肱三头肌反射亢进，左侧膝腱、跟腱反射亢进，左侧Babinski征阳性，右侧病理征未引出。双侧肢体感觉检查：左侧肢体痛觉、触觉减退，位置觉、振动觉尚可。共济运动：左侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，右侧正常。
7.神经系统
言语欠清晰，表达费力，存在找词困难，命名性失语阳性，听理解能力尚可，复述能力稍差。记忆力减退，以近记忆力减退为主，计算力下降，100-7连续计算错误。定向力正常，能正确回答时间、地点、人物。脑膜刺激征阴性。
六、辅助检查
1.头颅CT（[当地医院检查时间]）：右侧基底节区可见片状低密度影，边界欠清，考虑脑