脑梗塞后遗症病历范文
一、患者基本信息
患者姓名：[姓名]
性别：[性别]
年龄：[年龄]
职业：[职业]
婚姻状况：[婚姻状况]
民族：[民族]
籍贯：[籍贯]
现住址：[详细住址]
入院日期：[具体日期]
记录日期：[具体日期]
病史陈述者：患者本人（若不是，需注明关系及可靠性）
可靠程度：可靠
二、主诉
左侧肢体活动不利伴言语不清[X]月。
三、现病史
患者于[具体日期]无明显诱因下突发左侧肢体活动不利，表现为左上肢不能抬举、持物，左下肢行走拖曳，同时伴有言语不清，表达困难，只能说出简单的词语，且发音含糊。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无意识障碍及抽搐发作。家属发现后立即送往当地医院就诊，查头颅CT提示“右侧基底节区脑梗塞”，遂住院治疗。住院期间给予抗血小板聚集（阿司匹林肠溶片）、改善脑循环（丹参注射液）、营养神经（甲钴胺）等治疗，病情逐渐稳定。经过[X]天住院治疗后出院，但左侧肢体活动不利及言语不清症状改善不明显，为进一步康复治疗入住我院。
自发病以来，患者精神状态一般，睡眠尚可，食欲欠佳，大小便正常，体重无明显变化。
四、既往史
1.高血压病史[X]年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制情况一般，波动在140-160/90-100mmHg之间。
2.糖尿病病史[X]年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制不佳，空腹血糖波动在8-10mmol/L，餐后2小时血糖波动在12-15mmol/L。
3.否认冠心病、慢性支气管炎等其他慢性疾病史。
4.否认肝炎、结核等传染病史。
5.否认重大外伤、手术史。
6.否认输血史。
7.预防接种史按计划进行。
五、个人史
1.出生并生长于本地，无长期外地居住史。
2.吸烟史[X]年，平均每日[X]支；饮酒史[X]年，平均每日饮用白酒约[X]两。
3.从事[具体职业]工作，工作环境一般，无粉尘、毒物接触史。
4.适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。
六、家族史
1.父亲有高血压病史，于[具体年龄]因脑梗塞去世；母亲有糖尿病史。
2.否认家族性遗传病史及传染病史。
七、体格检查
（一）生命体征
体温：36.5℃
脉搏：78次/分
呼吸：18次/分
血压：150/95mmHg
（二）一般情况
发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
（三）胸部
胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
（四）腹部
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。
（五）脊柱四肢
脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。左上肢肌力2级，肌张力增高，肱二头肌、肱三头肌反射亢进，病理反射（+）；左下肢肌力3级，肌张力增高，膝腱反射、跟腱反射亢进，病理反射（+）。右上肢及右下肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
（六）神经系统
1.高级神经活动：神志清楚，言语不清，命名性失语，计算力、记忆力、定向力减退。
2.颅神经：双侧额纹对称，双眼闭合有力，鼻唇沟对称，口角无歪斜，鼓腮、吹哨动作不能完成。听力正常，双侧软腭上抬正常，悬雍垂居中，咽反射存在。双侧转头、耸肩有力。伸舌左偏。
3.感觉系统：左侧肢体痛觉、触觉减退，位置觉、震动觉检查不配合。
4.共济运动：左侧指鼻试验、跟-膝-胫试验不能完成，右侧正常。
八、辅助检查
（一）实验室检查
1.血常规：白细胞7.8×10?/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞30%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。
2.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。
3.生化检查：空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L，糖化血红蛋白8.5%；总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；肝肾功能、电解质正常。
4.心肌酶谱：正常