脑梗塞的护理查房记录范文
一、患者基本信息
患者，男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时”入院。患者于入院前3小时无明显诱因下突发左侧肢体无力，不能站立及行走，伴言语不清，表达困难，无头痛、呕吐，无抽搐、意识障碍。家属发现后立即送往我院急诊，查头颅CT未见出血灶，以“脑梗塞”收入我科。患者有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用降压药物，血压控制尚可；有糖尿病病史5年，口服降糖药物治疗，血糖控制一般。否认冠心病、肝炎、结核等病史，无药物过敏史。
二、护理评估
1.身体评估
-生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压160/90mmHg。
-神志：神志清楚，精神萎靡，言语不清，查体欠合作。
-瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
-肢体活动：左侧肢体肌力0级，肌张力减低，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。双侧巴氏征左侧阳性，右侧阴性。
-感觉：左侧肢体痛觉、触觉减退，右侧肢体感觉正常。
-吞咽功能：洼田饮水试验Ⅲ级，存在轻度吞咽障碍。
2.心理社会评估
患者因突发疾病，左侧肢体无力、言语不清，生活不能自理，表现出焦虑、烦躁情绪，担心疾病预后及生活质量下降。家属对疾病知识了解不足，对护理工作配合度尚可，但对患者康复期望较高。
3.实验室及辅助检查评估
-血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比70%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。
-凝血功能：凝血酶原时间12秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。
-生化检查：空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.0mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，总胆固醇5.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，肝肾功能正常。
-头颅MRI：右侧基底节区新发脑梗塞灶。
三、护理诊断
1.躯体移动障碍与脑梗塞致肢体肌力下降有关
患者左侧肢体肌力0级，无法自主移动，严重影响日常生活活动能力。
2.言语沟通障碍与脑梗塞损伤语言中枢有关
患者言语不清，表达困难，无法进行正常的语言交流，影响信息传递和情感表达。
3.吞咽障碍与脑梗塞导致吞咽功能受损有关
洼田饮水试验Ⅲ级，存在轻度吞咽障碍，易发生误吸、呛咳，增加肺部感染风险。
4.焦虑与突发疾病、担心预后有关
患者因疾病导致生活不能自理，对疾病预后感到担忧，表现出焦虑、烦躁情绪。
5.有失用综合征的危险与肢体长期不活动有关
患者左侧肢体肌力0级，若不及时进行康复训练，易导致肌肉萎缩、关节僵硬等失用综合征。
6.潜在并发症肺部感染、深静脉血栓形成、压疮
患者吞咽障碍易导致误吸引起肺部感染；长期卧床，肢体活动减少，血液回流缓慢，易形成深静脉血栓；局部组织长期受压，血液循环障碍，有发生压疮的危险。
四、护理目标
1.患者在住院期间能够保持肢体功能位，逐步恢复肢体活动能力，提高日常生活自理能力。
2.患者能够掌握有效的沟通方式，与医护人员及家属进行基本的信息交流。
3.患者吞咽功能得到改善，误吸、呛咳次数减少，无肺部感染发生。
4.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。
5.患者未发生失用综合征，肌肉无萎缩，关节无僵硬。
6.患者未发生肺部感染、深静脉血栓形成、压疮等并发症。
五、护理措施
1.躯体移动障碍的护理
-保持肢体功能位：将患者左侧肢体置于功能位，肩部稍外展，肘关节伸展，腕关节背伸，手指伸展，髋关节稍外展、外旋，膝关节稍屈曲，踝关节背伸。定期更换体位，防止关节畸形和肌肉萎缩。
-康复训练：在病情稳定后，尽早开始康复训练。早期进行肢体的被动运动，包括关节的屈伸、旋转等活动，每个关节活动5-10次，每日2-3次。随着肌力的恢复，逐渐增加主动运动训练，如床上翻身、坐起、床边站立等。同时，指导患者进行日常生活活动能力训练，如穿衣、洗漱、进食等。
-协助生活护理：协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、排便等。保持床单位整洁、干燥，及时更换污染的床单和衣物。
2.言语沟通障碍的护理
-建立有效的沟通方式：与患者建立简单有效的沟通方式，如使用手势、图片、写字板等。鼓励患者表达自己的需求和感受，耐心倾听患者的话语，给予积极的回应。
-语言训练：制定个性化的语言训练计划，从简单的发音、单字、词汇开始，逐渐过渡到句子和对话。训练过程中要注重发音的准确性和清晰度，鼓励患者多说话，提高语言表达能力。
-心理支持：关心患者的心理状态，鼓励患者树立信心，克服自卑和焦虑情绪。当患者取得进步时，及时给予表扬和鼓励，增强