精神科门诊病历范文大全
一、一般资料
患者姓名：[具体姓名]
性别：[男/女]
年龄：[X]岁
职业：[具体职业]
婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]
民族：[具体民族]
文化程度：[小学/初中/高中/大学等]
就诊日期：[具体年月日]
联系方式：[电话号码]
家庭住址：[详细地址]
二、主诉
反复情绪低落伴睡眠差[X]年，加重[X]月。
三、现病史
患者于[具体年份]无明显诱因下开始出现情绪低落，自觉高兴不起来，对以前感兴趣的事情如[列举患者以往感兴趣的活动，如看电影、打篮球等]都提不起兴趣。每日大部分时间都处于这种情绪状态中，精力明显减退，稍活动就感到疲倦，常觉得全身乏力。睡眠质量差，主要表现为入睡困难，躺在床上辗转反侧[具体时长，如1-2小时]才能入睡，且多梦易醒，每晚醒来[X]次，醒后难以再次入睡，导致次日精神萎靡。食欲也有所下降，食量较以前减少约[X]成，体重在[时间段]内下降了[X]公斤。
上述症状时轻时重，患者曾自行调整生活方式，如增加运动、与朋友聚会等，但效果不佳。近[X]月来，症状明显加重，情绪低落更为突出，觉得自己一无是处，活着没有价值，有自责自罪的想法，认为自己给家人带来了负担。对未来感到绝望，看不到希望，有自杀的念头，但尚未付诸行动。日常社交明显减少，不愿意出门，不愿与他人交流，经常独自呆在家中，回避社交活动。工作效率明显下降，[描述工作受影响的具体情况，如原本能按时完成的任务现在经常拖延，工作中频繁出错等]。
四、既往史
患者既往身体健康，否认有高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。无肝炎、结核等传染病史。无重大外伤、手术史。无输血史。预防接种史按计划进行。
五、个人史
患者出生于[出生地]，成长环境[描述成长环境情况，如家庭氛围和谐、经济条件一般等]。自幼性格内向、敏感，不善与人交往。学习成绩[描述学习成绩情况，如中等偏上、一般等]。毕业后从事[具体职业]工作，工作压力[描述工作压力情况，如较大、一般等]。无烟酒等不良嗜好。月经史：月经周期[X]天，经期[X]天，末次月经日期为[具体日期]，月经量[多/中/少]，月经期间无明显不适。婚姻状况良好，夫妻关系融洽，育有[X]子/女，家庭关系和睦。
六、家族史
患者家族中无精神疾病遗传史。父母身体健康，否认有类似精神障碍病史。家族其他成员也未发现有精神异常情况。
七、体格检查
体温：36.5℃
脉搏：72次/分
呼吸：18次/分
血压：120/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
八、精神检查
（一）一般表现
患者自行步入诊室，衣着整洁，但面容憔悴，表情忧愁。接触被动，需要医生多次询问才会回答问题，回答时语速缓慢，声音低沉。对时间、地点、人物的定向力准确，能正确说出当前的日期、所在的地点和医生的身份。
（二）感知觉
未引出幻觉，患者否认听到不存在的声音、看到不存在的事物等情况。但存在明显的内感性不适，自觉全身多处不舒服，如头痛、头晕、腰酸背痛等，但详细询问疼痛的性质、部位等，患者描述不清。
（三）思维
思维迟缓，患者反应迟钝，回答问题需要较长时间思考。言语量减少，内容简单，常以简短的语句回答问题。存在明显的消极观念，认为自己是家庭和社会的负担，觉得自己的病情无法治愈，活着没有意义。未引出妄想，患者对周围的人和事没有荒谬的坚信不疑的想法。
（四）情感
情绪低落，面部表情愁苦，唉声叹气，对医生的询问偶尔露出苦笑。情感反应与思维内容和周围环境协调，提及自己的病情和生活中的不如意时，情绪更加低落。
（五）意志行为
意志活动减退，患者缺乏主动性，生活懒散，不愿主动洗漱、更换衣物等。对未来没有明确的计划和目标，不愿意参加社交活动和工作，经常呆在家中，活动明显减少。无怪异的行为动作。
（六）自知力
患者对自己的病情有一定的认识，知道自己情绪不好、睡眠差等情况，但认为是自己性格不好导致的，对治疗的必要性认识不足，自知力部分存在。
九、辅助检查
（一）实验室检查
血常规：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L，各项指标均在正常范围内。
生化检查：肝功能、肾功能、血糖、血脂等指标均正常。
甲状腺功能检查：甲状腺激素