精神科阶段小结病历书写模板范文
患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]婚姻状况：[婚姻状况]文化程度：[文化程度]民族：[民族]籍贯：[籍贯]入院日期：[入院日期]记录日期：[记录日期]住院天数：[X]天
一、病史概述
患者因“[主要症状表现]”于[入院日期]收入我科。现病史显示，患者症状起病情况[急/缓]，具体起始时间[具体时间]。起病前可能存在的相关诱因如[列举可能诱因，如生活事件、感染等]。主要症状特点包括[详细描述主要症状，如幻觉的类型、内容、出现频率；妄想的种类、涉及对象、发展过程；情绪状态的具体表现，如抑郁时的兴趣缺乏程度、自杀观念及行为情况；行为异常的具体形式，如怪异动作、冲动行为等]。伴随症状有[列举伴随的其他症状，如睡眠障碍的具体表现、饮食变化情况、躯体不适等]。病情发展过程呈现[描述病情是逐渐加重、缓解与加重交替等情况]。
既往史方面，患者曾患[列举既往疾病，如高血压、糖尿病等，说明患病时间、治疗情况及目前控制状况]。个人史中，患者出生于[出生地]，生长发育情况[正常/异常，如有异常详细描述]，受教育程度为[具体学历]，职业情况[工作性质、工作环境等]，生活习惯[是否有吸烟、饮酒等嗜好，具体量和持续时间]，月经史（女性患者）[月经初潮年龄、周期、经期、经量、末次月经时间等]，婚育史[结婚时间、配偶情况、生育情况等]。家族史中，家族成员中有无精神疾病、遗传性疾病等情况[如有，详细描述患病亲属与患者关系、所患疾病及治疗情况]。
二、精神检查
1.一般表现
意识清晰，定向力完整，对时间、地点、人物的认知准确。仪态方面，着装[整齐/不整齐]，修饰[得体/不得体]。接触情况良好，能主动与医护人员交流，但交流过程中[存在/不存在]眼神回避等情况。合作程度较高，能配合各项检查和治疗，但有时会因[具体原因，如症状影响]出现短暂不配合。日常生活自理能力[良好/部分受损/严重受损]，能自行完成[列举能完成的日常生活活动，如穿衣、洗漱等]，但在[列举存在困难的活动，如料理个人卫生、购物等]方面需要他人协助。
2.认知活动
-感知觉：存在[具体感知觉障碍，如幻听、幻视等]。幻听表现为[详细描述幻听内容，如听到指责性声音、命令性声音等，出现的时间规律、频率]，患者对幻听的反应为[描述患者的情绪和行为反应，如恐惧、愤怒、服从等]。幻视内容为[描述幻视的场景、形象等]。同时，未发现明显的错觉、感知综合障碍等情况。
-思维：思维形式方面，言语表达[流畅/不流畅]，语速[正常/增快/减慢]，语量[正常/增多/减少]。存在[具体思维障碍，如妄想、思维奔逸、思维迟缓等]。妄想类型为[如被害妄想、关系妄想等]，妄想内容为[详细描述妄想的具体情节，如认为被人跟踪、监视等]，妄想的系统性[完整/不完整]，患者坚信程度[高/中/低]。思维逻辑方面，[是否存在逻辑错误，如有详细描述，如概念混淆、推理荒谬等]。
-注意力：注意力[集中/不集中]，在交谈过程中[能/不能]专注于话题，容易被[具体事物]分散注意力。可通过[列举注意力测试方法，如数字顺背、倒背等]进行测试，患者表现为[描述测试结果]。
-记忆力：记忆力[正常/减退]，近期记忆[好/差]，能回忆起[举例近期事件]。远期记忆[好/差]，能讲述[举例远期事件]。通过[列举记忆测试方法，如回忆故事、识别图片等]评估，患者得分[具体得分]，提示[记忆受损程度]。
-智能：智能水平[正常/异常]，通过简易精神状态检查表（MMSE）评估，得分[具体得分]。患者对一般常识的掌握情况[良好/欠佳]，能正确回答[举例常识问题]。计算能力[正常/异常]，能完成[举例计算题目]。理解和判断能力[正常/异常]，对[举例实际问题]能做出[合理/不合理]的判断。
3.情感活动
情感反应与思维、行为及环境[协调/不协调]。情绪状态表现为[如抑郁、焦虑、欣快等]。抑郁时，患者表情[悲伤、沮丧]，自述[列举患者关于情绪的描述，如“心情低落”“高兴不起来”等]，有[无]自杀观念及行为，自杀观念的频率为[具体频率]，自杀行为的方式为[具体方式]。焦虑时，患者表现为[坐立不安、搓手顿足等]，自述[如“心里烦躁”“紧张害怕”等]。情感的稳定性[好/差]，容易因[具体因素]出现情绪波动。
4.意志行为
意志活动[增强/减退]。增强时，表现为[如反复纠缠医护人员要求做某事等]；减退时，表现为[缺乏主动性，生活懒散，不愿参加活动等]。行为方面，存在[具体行为异常，如冲动行为、怪异行为等]。冲动行为表现为[详细描述冲动的原因、方式和对象，如因小事与病友发生冲突、摔打物品等]，发生频率为[具体频率]。怪异行为表现为[如反复做同