精神科病历病程范文大全
首次病程记录
患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“反复情绪低落伴睡眠差[X]年，加重[X]月”于[入院日期]收入我科。
一、病例特点
1.现病史：患者于[首次发病时间]无明显诱因下出现情绪低落，自觉“开心不起来”，对以往感兴趣的事情如[具体爱好]也提不起兴趣，伴有睡眠障碍，主要表现为入睡困难，每晚辗转反侧[X]小时方能入睡，早醒，凌晨[具体时间]即醒，醒后难以再眠。食欲减退，食量较前减少约[X]。当时未予重视及诊治。此后症状时有反复，每于工作压力大、生活不顺时发作。近[X]月来，因工作上遭遇挫折，上述症状明显加重，情绪低落更为突出，整日唉声叹气，觉得自己一无是处，活着没有意义，有自杀念头但无自杀行为。自觉脑子反应迟钝，记忆力下降，工作效率明显降低，无法完成正常工作任务。
2.既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等重大躯体疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史。
3.个人史：出生并成长于本地，自幼性格内向，不善交际。工作认真负责，但承受压力能力较差。无烟酒等不良嗜好。未婚，无恋爱史。
4.家族史：家族中无精神疾病患者。
5.体格检查：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。神志清楚，发育正常，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
6.精神检查
-一般表现：意识清晰，定向力完整，接触被动，衣着整洁，年貌相符。
-感知觉：未引出幻觉、错觉及感知综合障碍。
-思维：思维迟缓，语速缓慢，回答问题简短，自感“脑子像生了锈的机器”。存在明显的自责自罪观念，认为自己给家人和同事带来了麻烦。
-情感：情绪低落，表情愁苦，唉声叹气，对前途悲观失望，有自杀观念。情感反应与思维、行为协调一致。
-意志行为：意志活动减退，生活被动，缺乏主动性，不愿参加社交活动，整日卧床或独坐，活动明显减少。
-自知力：存在部分自知力，能认识到自己的情绪和行为异常，但认为无法改变现状。
二、诊断依据及鉴别诊断
1.诊断依据
-患者以反复情绪低落、兴趣缺乏、睡眠障碍、食欲减退等为主要表现，且近[X]月症状加重，伴有自杀观念、思维迟缓、意志活动减退等。
-症状持续[X]年，有反复发作的特点。
-排除器质性精神障碍、精神活性物质所致精神障碍等。
-精神检查支持抑郁发作的诊断。
2.鉴别诊断
-器质性精神障碍：患者无明显的脑部器质性病变及其他躯体疾病史，体格检查及实验室检查未发现明显异常，故可排除。
-精神活性物质所致精神障碍：患者无精神活性物质使用史，可排除。
-精神分裂症：患者虽有思维迟缓、意志活动减退等表现，但意识清晰，定向力完整，无幻觉、妄想等精神病性症状，情感反应与思维、行为协调一致，故可排除。
三、诊疗计划
1.进一步检查：完善血常规、生化全套、甲状腺功能、心电图、头颅CT等检查，以排除躯体疾病所致精神障碍。
2.药物治疗：给予抗抑郁药物[具体药物名称]，初始剂量[X]mg/d，根据患者的反应及耐受情况逐渐调整剂量。同时给予改善睡眠的药物[具体药物名称]，每晚[X]mg口服。
3.心理治疗：安排每周[X]次的支持性心理治疗，帮助患者认识自己的病情，增强治疗信心，改善应对方式。
4.护理措施：加强心理护理，密切观察患者的情绪变化及自杀观念的动态，做好安全防范措施，防止意外事件的发生。
病程记录
[入院第2天]
今日查房，患者情绪仍低落，睡眠稍有改善，昨晚入睡时间较前提前约[X]小时，但仍有早醒。饮食较前无明显变化，食量仍较少。体格检查无明显异常。已完善血常规、生化全套、甲状腺功能、心电图等检查，结果待回报。向患者及家属详细交代病情，告知抗抑郁药物起效需要一定时间，治疗过程中可能会出现一些不良反应，如恶心、呕吐、头晕等，让其做好心理准备。继续目前治疗方案，密切观察患者的病情变化。
[入院第3天]
实验室检查结果回报：血常规、生化全套、甲状腺功能、心电图均未见明显异常。头颅CT检查结果待回报。患者今日诉服药后稍有恶心感，未呕吐，可耐受。情绪仍低落，有自杀观念，但未出现自杀行为。继续给予[具体药物名称]抗抑郁治疗，暂不调整药物剂量。加强心理护理，鼓励患者多与医护人员