精神分裂症的病历阶段小结范文
患者姓名：[具体姓名]
性别：[具体性别]
年龄：[具体年龄]
职业：[具体职业]
婚姻状况：[具体状况]
入院日期：[具体日期]
目前所在科室：精神科
住院号：[具体号码]
一、病情简介
患者因“反复言语紊乱、行为异常[X]年，加重[X]月”入院。患者[X]年前无明显诱因下出现言语紊乱，时常自说自话，内容难以理解，有时称能听到耳边有声音跟自己说话，行为上表现得较为怪异，如无故发呆、突然大笑或哭泣等。曾在外院就诊，诊断为“精神分裂症”，给予药物治疗（具体药物及剂量不详），症状有一定改善，但仍有反复。近[X]月来，上述症状加重，言语更加杂乱无章，生活懒散，不洗漱、不换衣服，对家人漠不关心，甚至出现冲动行为，为求进一步诊治收入我院。
二、入院时情况
1.一般情况：患者步入病房，意识清晰，定向力完整，但衣着不整，头发凌乱，表情淡漠。营养状况一般，生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。心肺听诊未见明显异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。神经系统检查未见明显阳性体征。
2.精神状况检查
-感知觉：存在言语性幻听，患者称耳边经常有一些陌生的声音在议论自己，说自己是坏人，有时还会命令自己做一些事情。有被害妄想，坚信有人要伤害自己，出门时觉得有人跟踪自己。
-思维：思维松散，言语缺乏逻辑性，话题跳跃，难以与他人进行有效的沟通交流。如在交谈过程中，患者从“今天天气很好”突然转到“我要去外太空”。存在病理性象征性思维，认为红色的东西代表危险，看到红色的花朵就会感到害怕。
-情感：情感淡漠，对周围的人和事缺乏应有的情感反应。面部表情呆滞，很少有喜怒哀乐的变化，对家人的关心和问候无动于衷。
-意志行为：意志减退，生活懒散，缺乏主动性和进取心。长时间卧床，不主动洗漱、进食，对自己的生活和未来没有规划。有冲动行为，曾在病房内突然推搡其他患者，事后不能解释原因。
-自知力：自知力缺失，否认自己有病，拒绝接受治疗。
三、诊疗经过
1.初步诊断：精神分裂症，偏执型。诊断依据：患者存在言语性幻听、被害妄想等精神病性症状，思维松散，情感淡漠，意志减退，自知力缺失，且症状持续[X]年，符合精神分裂症的诊断标准。以被害妄想等偏执性症状为主要表现，故考虑为偏执型。
2.治疗方案
-药物治疗：入院后给予利培酮片起始剂量1mg/d，逐渐加量至3mg/d，以控制患者的幻觉、妄想等精神病性症状。同时，给予苯海索片2mg/d预防锥体外系反应。治疗过程中密切观察患者的药物不良反应，定期复查血常规、肝肾功能、心电图等指标。
-心理治疗：安排每周2次的支持性心理治疗，帮助患者了解自己的病情，增强治疗的信心。鼓励患者表达自己的情感和想法，改善患者的人际关系和社会功能。
-康复治疗：组织患者参加康复活动，如手工制作、音乐治疗、体育锻炼等，提高患者的生活自理能力和社会适应能力。
3.病情变化及处理
-入院第1周，患者对治疗抵触情绪较大，拒绝服药，多次劝说无效后给予氯氮平注射液25mg肌肉注射，以控制患者的兴奋躁动症状。同时加强心理疏导，向患者解释治疗的必要性和安全性，逐渐取得患者的信任。
-入院第2周，患者开始配合服药，但仍存在明显的幻觉、妄想症状，睡眠质量差。在原有治疗方案的基础上，加用喹硫平片100mg/d，睡前服用，以改善患者的睡眠和精神病性症状。
-入院第3周，患者的幻觉、妄想症状有所减轻，言语较前有条理，情绪也相对稳定。但出现了锥体外系反应，表现为肌张力增高、震颤等，将苯海索片剂量增加至4mg/d，并密切观察症状变化。
-入院第4周，患者的锥体外系反应逐渐缓解，幻觉、妄想症状进一步减轻，生活自理能力有所提高，开始主动洗漱、进食。将利培酮片剂量调整为2mg/d，继续巩固治疗。
四、目前病情评估
1.精神症状：目前患者的幻觉、妄想症状明显减轻，言语性幻听基本消失，被害妄想的信念有所动摇，但仍未完全消失。思维较前清晰，言语逻辑性有所改善，能够进行简单的交流。情感淡漠较前有所改善，开始对周围的人和事表现出一定的兴趣，会主动与医护人员和病友打招呼。意志行为方面，生活懒散的情况明显改善，能够主动完成日常生活起居，参加康复活动的积极性也有所提高。
2.自知力：自知力部分恢复，患者开始认识到自己的行为和思维存在一些异常，愿意配合治疗，但仍对自己的病情认识不足。
3.躯体状况：患者生命体征平稳