康复医学科病历汇报
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CONTENTS
01
患者基本信息
02
现病史与专科检查
03
辅助检查分析
04
康复问题清单
05
个体化治疗方案
06
预后与随访计划
01
患者基本信息
人口学资料与主诉
男性
性别
45岁
年龄
腰痛伴左下肢放射痛3个月
主诉
司机，长时间坐姿工作
职业
腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄症
既往病史
无
手术史
高血压，糖尿病
合并症
01
03
02
既往病史与合并症
对青霉素类药物过敏
过敏史
04
腰椎管狭窄相关神经受压表现，左下肢肌力减弱，感觉异常
神经系统检查
MRI显示腰椎间盘突出，腰椎管狭窄
影像学检查结果
01
02
03
04
体温正常，血压偏高，心率正常，呼吸平稳
生命体征
腰椎管狭窄症，腰椎间盘突出症，高血压病，糖尿病
初步诊断
入院评估初步结论
02
现病史与专科检查
症状发展时间轴
初次发病时间及症状
患者出现疼痛、肿胀等症状的具体时间节点。
02
04
03
01
重要症状演变
如疼痛部位、性质、强度的变化等。
症状加重或缓解因素
如活动、休息、药物等因素对症状的影响。
伴随症状
是否有发热、恶心、呕吐等其他症状。
功能受限评估结果
评估患者关节主动和被动活动的范围，确定受限程度。
关节活动范围
测量患者肌肉力量，评估肌肉功能状态。
肌力评估
评估患者站立、行走等平衡协调能力。
平衡与协调功能
评估患者自理能力，如穿衣、洗漱、进食等。
日常生活能力
关节肿胀
关节部位肿胀程度，有无积液。
01
关节压痛
检查关节有无压痛及压痛点位置。
02
关节畸形
关节有无变形、脱位等异常形态。
03
神经受损表现
如感觉减退、肌肉萎缩、肌力下降等。
04
特殊查体阳性体征
03
辅助检查分析
影像学关键表现
核磁共振（MRI）
对于软组织对比度较高，可清晰显示神经、肌肉、肌腱、韧带等结构，评估组织损伤和病变程度。
计算机断层扫描（CT）
超声诊断
对骨性结构成像效果佳，可发现细微骨折、骨质疏松等骨骼病变，对康复计划制定有重要参考价值。
实时动态观察肌肉、肌腱、关节等运动结构，评估炎症、水肿、粘连等病理变化，为康复治疗提供重要依据。
1
2
3
实验室指标关联性
血液指标
如血常规、血沉、C反应蛋白等，可反映体内炎症水平，评估康复进程和治疗效果。
01
尿液指标
如尿蛋白、尿肌酐等，可监测肾功能和肌肉代谢情况，为康复计划的调整提供依据。
02
生化指标
如肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）等，可反映肌肉损伤和恢复情况，对运动康复有指导意义。
03
评估肌肉、神经肌肉接头、周围神经的功能状态，判断神经损伤、肌肉病变及其恢复情况。
电生理诊断依据
肌电图（EMG）
测定神经纤维的传导速度，判断神经纤维的髓鞘损害程度和轴突变性，对神经损伤的定位和定性有重要价值。
神经传导速度（NCV）
通过刺激神经或肌肉，观察其电反应，以评估神经传导功能、肌肉反应性和神经肌肉接头传递功能，为康复治疗提供重要参考。
诱发电位（EP）
04
康复问题清单
运动功能障碍分级
运动功能障碍分级
肌力分级
平衡功能分级
肌张力分级
协调功能评估
依据肌力测试，对患者肌肉力量进行0-5级的六级分级法。
以Ashworth痉挛量表或改良Ashworth量表为依据，对患者肌张力进行分级。
根据Berg平衡量表等评估工具，对患者平衡能力进行分级。
通过观察患者完成特定动作的情况，评估其协调功能的损害程度。
日常生活能力缺陷
基本生活自理能力
评估患者穿衣、进食、洗漱、如厕等基本生活自理能力。
功能性移动能力
评估患者转移、行走、驱动轮椅等功能性移动能力。
家务活动能力
评估患者完成家务活动的能力，如烹饪、打扫、洗衣等。
环境适应能力
评估患者对环境的适应能力，包括对外界刺激的反应和应对能力。
工作能力
评估患者是否能够胜任原工作或从事其他工作。
社交活动能力
评估患者参与社交活动的能力，如与亲友交流、参加社区活动等。
休闲娱乐参与度
评估患者参与休闲娱乐活动的程度，如运动、旅游、看电影等。
教育学习能力
评估患者接受教育和学习新知识的能力，包括读写能力、记忆力等。
社会参与受限维度
05
个体化治疗方案
近期康复目标设定
改善身体功能
根据患者的具体病情和身体状况，设定可实现的短期康复目标，如增加关节活动度、提高肌肉力量等。
01
减轻症状
针对患者存在的疼痛、肿胀等症状，制定相应的康复措施，减轻患者痛苦。
02
提高生活自理能力
通过康复训练，帮助患者恢复日常生活自理能力，如穿衣、进食等。
03
物理治疗技术选择
运动疗法
根据患者病情选择适当的运动疗法，如关节活动训练、肌肉力量训练、平衡协调训练等。
理疗
神经发育疗法
利用物理因子如光、电、热等对患者进行治疗，如超声波治疗、电疗等，以缓解疼痛