兴奋躁动护理常规
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CONTENTS
01
临床评估规范
02
干预措施流程
03
安全防护体系
04
药物护理方案
05
家属协作指导
06
质量改进机制
01
临床评估规范
症状识别标准
表现为自我感觉良好，主观体验特别愉快，思维奔逸、言语增多，眉飞色舞、表情生动，喜怒哀乐形于色等。
情感高涨
特别健谈、说话滔滔不绝、口若悬河、感到脑子特别灵活，就像机器加了“润滑油”一样难以停顿下来。
精力充沛、不知疲倦、爱管闲事、好打抱不平、喜欢与人交往、整日忙碌不停等。
情绪不稳、极易激惹，可因小事而暴怒或争吵，但持续时间不长，很快转为情绪高涨状态。
思维奔逸
活动增多
易激惹
风险评估工具
用于评估患者的躁狂症状严重程度，包括情感、思维、活动等多个方面。
躁狂量表（BRMS）
用于评估患者自杀意念和自杀行为的风险，以及制定相应的防范措施。
自杀风险评估量表
用于评估患者攻击行为的风险，以及制定相应的管理和防范措施。
攻击风险评估量表
动态观察要点
症状变化
进食与饮水
睡眠情况
排泄情况
密切观察患者的情感、思维、活动等方面的变化，及时发现兴奋躁动的症状。
了解患者的睡眠时间和睡眠质量，以及是否出现入睡困难、早醒等睡眠障碍。
观察患者的进食和饮水情况，以及是否出现食欲不振或暴饮暴食等异常现象。
了解患者的排便和排尿情况，以及是否出现尿潴留或便秘等异常现象。
02
干预措施流程
环境管理原则
安静舒适
保持环境安静，减少噪音和干扰，让患者感到舒适和放松。
01
明亮柔和
确保光线明亮但不刺眼，避免使用过于刺眼的灯光或颜色。
02
安全保障
移除可能造成伤害的物品，确保患者周围环境的安全。
03
整洁卫生
保持环境整洁，及时清理垃圾和污物，减少不良刺激。
04
非药物约束技巧
在必要时，使用约束带或床档等物理方法限制患者活动，防止自伤或伤人。
身体约束
通过温和的语言和肢体动作与患者沟通，使其放松并配合约束。
利用患者兴趣或需求，诱导其合作并接受约束。
约束时避免过紧或过松，确保患者舒适且无法自行解脱。
沟通安抚
诱导合作
适度约束
通过轻柔的抚摸和拥抱，缓解患者的紧张和焦虑情绪。
温柔抚摸
用温和、轻柔的语气安慰患者，帮助其平静下来。
言语安抚
01
02
03
04
倾听患者的诉说和要求，理解其内心需求和痛苦。
耐心倾听
提供心理支持和鼓励，增强患者自信心和安全感。
心理支持
情绪安抚策略
03
安全防护体系
躯体约束指征
约束方式的选择
根据患者情况和需要，选择适当的约束方式，如约束带、紧身衣等，避免过度约束或不当约束。
03
在采用其他非约束性措施无效时，考虑使用躯体约束，如药物治疗、言语安抚等。
02
躯体约束的必要性
兴奋躁动严重程度
评估患者的兴奋程度是否达到需要躯体约束的程度，如对他人或自身构成威胁、无法自我控制等。
01
防自伤/他伤措施
环境安全
移除易伤害患者自身或他人的物品，如锐器、钝器等，确保环境安全。
01
密切观察
对患者进行密切观察，及时发现兴奋躁动的迹象，如情绪激动、攻击行为等。
02
安抚措施
采取适当的安抚措施，如言语安抚、抚摸等，以缓解患者的紧张情绪。
03
保护性设备应用
如床档、约束带等，可防止患者在兴奋躁动时跌倒或碰伤。
保护性医疗器材
设置紧急呼叫按钮或拉环，以便在紧急情况下及时呼叫医护人员。
紧急呼叫设备
使用心电监护、呼吸监护等设备，实时监测患者的生命体征和病情变化。
监控设备
04
药物护理方案
镇静剂使用规范
根据患者病情和躁动程度，选择合适的镇静剂，如苯二氮卓类药物等。
可通过口服、肌注、静注等途径给予镇静剂，根据患者病情和药物特点选择合适的用药途径。
严格按照医嘱给予剂量，避免过量或不足，以达到最佳镇静效果。
镇静剂选择
用药途径
药物剂量
不良反应监测
生命体征监测
呼吸系统监测
神经系统监测
消化系统监测
定期监测患者的呼吸、心率、血压等生命体征，以及镇静深度和意识状态。
注意观察患者有无头晕、嗜睡、昏迷、抽搐等神经系统不良反应。
镇静剂可能抑制呼吸，需特别关注患者的呼吸频率和呼吸深度。
部分镇静剂可能引起恶心、呕吐、便秘等消化系统反应，应及时处理。
用药效果评估
镇静效果评估
根据患者的临床表现和镇静评分，评估镇静剂的效果，确保患者处于适当的镇静状态。
01
副作用评估
关注患者是否出现不良反应，及时调整药物剂量或更换药物。
02
病情监测
持续监测患者的病情变化，以便及时调整治疗方案和用药剂量。
03
05
家属协作指导
识别兴奋躁动症状
应对急性兴奋
了解患者兴奋躁动的典型表现，如情绪激动、行为过度、思维奔逸等，以便及时发现并应对。
学习如何在患者急性兴奋时进行有效安抚，如使用温和的语言、安静的环境等。
应急处理教育
自我保护措施
教会家属在患者