疖肿病门诊病历书写范文
患者基本信息
-姓名：[具体姓名]
-性别：[具体性别]
-年龄：[具体年龄]
-职业：[具体职业]
-婚姻状况：[具体状况]
-民族：[具体民族]
-籍贯：[具体籍贯]
-现住址：[详细地址]
-联系电话：[电话号码]
-就诊日期：[具体年月日]
-发病节气：[对应节气]
-病史陈述者：患者本人
-可靠程度：可靠
主诉
右臀部红肿热痛伴发热5天。
现病史
患者于5天前无明显诱因出现右臀部疼痛，初始疼痛较轻，未予重视。随后疼痛逐渐加重，且局部皮肤出现红肿，皮温升高。伴有发热，体温最高达38.5℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻等不适。自行服用“阿莫西林胶囊”（具体剂量不详），症状未见明显缓解。为进一步诊治，遂来我院门诊就诊。发病以来，精神欠佳，睡眠差，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。
既往史
既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随社会进行。
个人史
生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。生活规律，饮食均衡。
婚育史
适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。
家族史
家族中无遗传性及传染性疾病史。
体格检查
-生命体征：体温38.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。
-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4-5次/分。
-脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，各椎体无压痛、叩击痛。四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无水肿。
-专科检查：右臀部可见一约5cm×6cm大小的红肿区，边界不清，局部皮温升高，触痛明显，中央可触及波动感，未破溃。双侧腹股沟淋巴结未触及肿大。
辅助检查
-血常规：白细胞计数12.0×10?/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比12%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。
-C反应蛋白：35mg/L。
-血糖：空腹血糖5.5mmol/L。
中医辨病辨证依据
患者以右臀部红肿热痛伴发热为主症，当属中医“疖肿”范畴。患者素体阳盛，或过食辛辣厚味，致湿热火毒内生，蕴结肌肤，气血凝滞，经络阻塞，故见局部红肿热痛；热毒内盛，正邪交争，则发热。舌红，苔黄腻，脉弦数，均为湿热火毒之象。
西医诊断依据
1.右臀部红肿热痛伴发热5天。
2.右臀部可见一约5cm×6cm大小的红肿区，边界不清，局部皮温升高，触痛明显，中央可触及波动感，未破溃。
3.血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白升高。
鉴别诊断
-痈：痈好发于项、背等皮肤厚韧之处，初起时红肿范围较疖大，可有数个脓头，疼痛剧烈，全身症状明显，如高热、寒战等。而该患者病变范围相对较小，无多个脓头，故可与之鉴别。
-丹毒：丹毒起病急，蔓延迅速，皮肤呈片状红斑，边界清楚，色如涂丹，灼热疼痛，一般不化脓。该患者病变局部有波动感，考虑有化脓倾向，与丹毒表现不符，可资鉴别。
诊断
-中医诊断：疖肿（湿热火毒证）
-西医诊断：右臀部疖肿
治疗方案
中医治疗
1.内治法：治以清热解毒，消肿止痛。方选五味消毒饮合黄连解毒汤加减。
金银花15g、野菊花15g、蒲公英20g、紫花地丁15g、天葵子10g、黄连6g、黄芩10g、黄柏10g、栀子10g、赤芍10g、丹皮10g、甘草6g。
7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。
2.外治法
（1）金黄膏外敷：将金黄膏均匀涂抹于右臀部疖肿处，厚约2-3mm，用纱布覆盖，胶布固定，每日换药1次。金黄膏具有清热解毒、消肿止痛、散结化瘀的作用，可促进局部炎症的吸收