中心静脉置管装置导管尖端位置确定方法选择2025
中心静脉置管装置(CVADs)合适的导管尖端位置对于减少并发症以及延长置管使用时间来说至关重要。从历史上看，最广泛采用的确定导管尖端位置的方法是置管后的放射学检查：尽管这种方法相当不准确，因为它是基于放射学标志物来判断的，5,6但这种方法一直被用于所有类型的中心静脉置管装置，无论是在新生儿、儿童还是成人身上，既包括来自上腔静脉的中心静脉置管装置(中心置入的中心静脉导管、经外周置入的中心静脉导管、胸部输液港、肱动脉输液港、经上肢静脉或头皮静脉置入的经皮腔静脉导管),也包括来自下腔静脉的中心静脉置管装置(经股静脉置入的中心静脉导管、脐静脉导管、股静脉输液港、经下肢静脉置入的经皮腔静脉导管)。
不过，目前的指南建议，应在中心静脉置管装置置入过程中(置管过程中确定导管尖端位置)评估导管尖端的合适位置，而不是在置管操作完成后 (置管后确定导管尖端位置)。因此，在置管过程中确定导管尖端位置有四种选择：经食管超声心动图(TEE)、经胸超声心动图(TTE)、心腔内心电图(IC-ECG)和荧光透视检查。
(1)经食管超声心动图(TEE)仅在极少数特定病例中用于确定导管尖端位置，因为它具有侵入性且费用高昂，这是由于使用该方法需要插入经食管探头；尽管如此，它仍被认为是确定导管尖端位置最准确的方法，至少
对于尖端位于右心房内或上腔静脉与右心房交界处的中心静脉置管装置(CVADs)来说是这样。
(2)经胸超声心动图(TTE)是一种无创且准确的方法，可用于评估导管尖端在右心房或上腔静脉中的位置(使用肋下或心尖声学窗口),也可用于评估在下腔静脉中的位置(使用经肝声学窗口);最好将其与所谓的“气泡试验”相结合(快速注射生理盐水，这会使中心静脉置管装置的尖端出现微气泡);气泡试验提高了经胸超声心动图的准确性，并且通过估计注射生理盐水与微气泡出现之间的时间延迟，即使导管尖端不在声学窗口范围内，也能确定其位置。
(3)心腔内心电图(IC-ECG)是20世纪最后几十年在欧洲开发的一种确定导管尖端位置的老方法，在过去15年里被引入许多非欧洲国家的临床实践中11;这是一种非常准确的方法——许多研究表明，它的准确性可能与经食管超声心动图(TEE)相当；但它主要适用于来自上腔静脉的中心静脉置管装置(CVADs);此外，其原始形式仅适用于窦性心律的患者；直到最近，才开发出一种“改良”的心腔内心电图方法，这种方法对患有心房颤动的患者可能有用。
(4)荧光透视检查是一种非常古老的确定导管尖端位置的方法，它没有临床优势，反而有许多缺点：它不准确(因为它基于放射学标志物),费用高昂(因为它需要昂贵的设备和专门的环境),而且不安全(因为它意味着患者和临床医生都会受到X射线照射);尽管如此，一些中心在置入如胸部输液港和透析导管等中心静脉置管装置(CVADs)时仍在使用这种方法。目前，国内和国际的相关指南对于选择最为合适的导管尖端位置确定
方法给出了相互矛盾的建议。尽管最新的指南不鼓励使用荧光透视检查以及在置管后进行X射线检查，但其他一些指南和医院政策仍让临床医生根据自身经验或偏好来选择确定导管尖端位置的方法。这在某种程度上是不合适的，因为过去二十年的许多临床研究已经清楚地阐述了每种方法的利弊。事实上，为了最大程度地保障患者安全以及确保置管操作的准确性，制定一系列建议框架是明智之举，该框架应阐明在不同临床情况下最适宜的确定导管尖端位置的方法。考虑到这一目的，意大利长期静脉置管装置研究小组(GAVeCeLT)和意大利血管通路学会(IVAS)决定共同制定一份共识文件，以帮助临床医生在为不同类型需要中心静脉置管装置(CVAD)的患者选择确定导管尖端位置的方法时，能够选用最安全、最准确且最具成本效益的方法。为了形成一份全面的文件，我们决定扩大研究范围，纳入任何类型的中心静脉置管装置(即导管尖端位于上腔静脉、右心房或下腔静脉的任何静脉通路装置),涵盖各类患者群体(新生儿、儿童和成人),并且包括急诊和非急诊的临床场景。
问题1:在哪些情况下需要在中心静脉置管装置(CVADs)置入过程中确定导管尖端位置?
专家小组建议声明1.1:在置管过程中对导管尖端位置进行核查始终是有必要的：在置入或植入任何中心静脉置管装置时都应进行，无论患者是新生儿、儿童还是成人，无论是在择期还是紧急情况下，极特殊临床紧急情况下置入的中心静脉置管装置(例如新生儿复苏期间置入脐静脉导管，或
心肺骤停的儿童/成人置入中心静脉导管)