徐州北站1470次旅客列车与调车机侧面冲突一般B类事故广州铁路职业技术学院·城市轨道运营管理专业资源库
目录content故概况原因分析事故责任事故教训05采取措施
一事故概况
事故概况1时间2008年12月6日2地点徐州北站772号道岔处3相关人物机车乘务员
事故概况2008年12月6日13时25分,14调签点出库,经由交换场联10线穿越上行正线进辅助场进行调车作业,因14调机车连续越过关闭的D250、D2两架调车信号机,13时57分,在772号道岔处与通过的1470次旅客列车发生侧面冲突。造成部分车辆刮损。耽误本列2小时26分。构成铁路交通一般B类事故。事故经过
二原因分析
原因分析机车乘务员违反《技规》第224条第3款的规定,在没有认真确认D20号、D2号调车信号开放的情况下,盲目动车。同时,机车乘务员违反《行规》附录35第三项第2款“……穿越正线和在长期轨道电路分路不良处所作业时,必须执行“问路式”调车”的规定,机班在穿越京沪正线调车作业中没有执行“问路式”调车作业的规定,是造成事故的直接原因。1.机班在调车作业中没有执行“问路式”的规定
原因分析中铁建第四勘测设计院在该站场改造设计过程中,在与正线衔接的道岔设计时,在有条件采取道岔隔开时采用了调车信号机的隔离,降低了设备本身的安全性,给这起事故留下重大安全隐患,也是造成事故的直接原因。2.采取安全性低的调车信号机隔离
原因分析徐州北站信号员违反《行规》第47条第第三款“接发旅客列车时,能接入接发列车进路的线路没有隔开设备或脱轨器不准调车……”的规定。在办理接发1470次客车进路的同时,提前操纵道岔,准备了调车经路,是造成事故的重要原因。3.接发时提前操纵道岔,准备调车经路
原因分析徐州电务段作为管理单位,对设备存在隐患,没有意识,更没有将设备的缺陷告知设备使用单位,致使设备隐患长期存在。同时,日常对设备养修管理不到位,与事故相关信号机显示距离不足,给行车安全留下隐患,是造成事故的重要原因。4.徐州电务段对设备养修管理不到位
三事故责任
事故责任2中铁建第四勘测设计院负事故同等主要责任1徐州机务段负事故主要责任3徐州北站、徐州电务段负事故重要责任
四事故教训
事故教训机车乘务员、车站作业人员在作业过程中,违反《技规》、《行规》有关规定,在信号不清、进路不清的情况下,违章蛮干臆测动车。信号员提前操纵道岔,形成调机通向接发列车径路,习惯性作业违章,不良的作业习惯,长期存在,严重危及列车运行安全。1.违章蛮干
事故教训事故责任相关单位管理人员对机车乘务员、车站值班员、信号员、信号维修人员不执行《行规》、《铁路信号维护规则》,失管失控。2.管理失控
事故教训《站细》、《作业指导书》不细不实,缺乏针对性和可操作性,现场难以落实。职工教育培训不到位,缺乏针对性、有效性、实用性,职工技术业务素质与确保运输安全的要求还不适应。3.基础薄弱
事故教训《安全生产大检査、大反思开展不深入、不彻底,对本次事故中存在的安全隐患,没有及时发现并采取有效的控制措施。路局专业指导、安全督导还不到位,对安全生产中存在的问题没有闭环管理。4.作风不实
五采取措施
采取措施责成徐州机务段、徐州北站、徐州电务段对事故进一步扩大分析,举一反三,全面査找干部作风、职工教育、现场安全控制等方面存在的问题,制定措施,落实整改。路局机务、运输处和徐州办事处负责督查并帮助整改。1.全面查找问题,制定措施,落实整改
采取措施局内各单位接通报后要立即将事故主要原因和教训传达到每一个干部职工,并结合本单位存在的安全问题隐患和冬季作业安全的特点,认真吸取本次事故教训,切实加强现场安全控制,防止类似问题重复发生。2.认真吸取教训,防止类似问题重复发生
采取措施各机务段要对现有“问路式”调车作业规定的执行情况进行一次全面调查,对落实不到位的情况坚决制止和纠正。各车务单位要根据本站的作业特点细化调车作业联控措施,并认真贯彻落实,纳入日常必检、必控范围。3.对现有作业全面调查制止纠正不到位情况
采取措施各车务单位要对《站细》再进行一次全面检査、审核,检查《站细》编制是否存在不符合《行规》要求,是否有内容、要求不具体、不具有操作性的问题。特别别是对穿越正线的调车作业,必须在技术上明确可靠、可操作的措施和办法。4.对《站细》进行全面检查、审核
采取措施认真贯彻全局安全工作会议精神,改进干部作风,加大对现场作业安全的控