意外受伤工资协议书
?甲方(用人单位):
名称:______________________
法定代表人:________________
地址:____________________
联系电话:________________
乙方(劳动者):
姓名:____________________
性别:____________________
身份证号码:________________
地址:____________________
联系电话:________________
鉴于乙方在为甲方工作期间意外受伤,双方就乙方受伤期间的工资待遇等相关事宜,经友好协商,依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定,达成如下协议:
一、事故经过及受伤情况概述
乙方于____年__月__日在甲方______(工作地点)从事______(工作内容)时,因______(具体事故原因)导致意外受伤。受伤部位为______,经______(医院名称)诊断为______(具体伤情)。
二、工资待遇相关约定
1.停工留薪期工资
根据《工伤保险条例》等相关规定,乙方的停工留薪期确定为自受伤之日起____个月,即自____年__月__日至____年__月__日。
在停工留薪期内,甲方按照乙方受伤前正常出勤月工资的标准支付乙方工资。乙方受伤前正常出勤月工资为人民币______元,故甲方每月应支付乙方停工留薪期工资______元。
甲方应于每月____日前将当月的停工留薪期工资足额支付至乙方以下指定银行账户:
开户银行:____________________
银行账号:____________________
户名:____________________
2.护理费用
经双方协商,在乙方停工留薪期内,若乙方需要护理,甲方负责安排人员进行护理,护理费用包含在停工留薪期工资内,不再另行支付。若乙方因伤情严重,需要聘请专业护工进行护理,甲方同意按照实际发生的护工费用凭有效票据予以报销。
乙方应在聘请护工后及时告知甲方,并提供护工服务协议、护理费发票等相关凭证,甲方应在收到凭证后的____个工作日内完成审核及报销手续。
3.伤残津贴(若构成伤残等级)
若乙方经劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残等级,甲方将根据《工伤保险条例》等相关规定,按照伤残等级对应的比例支付乙方伤残津贴。
伤残津贴计算方式为:乙方受伤前月工资×伤残津贴比例。具体伤残津贴标准及支付方式如下:
若乙方被鉴定为____级伤残,伤残津贴比例为____%,每月伤残津贴金额为______元。甲方应于每月____日前将当月的伤残津贴足额支付至乙方上述指定银行账户。
伤残津贴发放期间,甲方应按照国家和地方有关规定为乙方缴纳各项社会保险费。如因甲方未依法缴纳社会保险费导致乙方无法享受相关工伤保险待遇的,甲方应承担全部赔偿责任。
伤残津贴根据乙方的伤残等级和劳动能力变化情况适时调整。伤残津贴调整的具体办法按照国家和地方有关规定执行。
4.工伤医疗期工资
停工留薪期满后,若乙方仍需继续治疗工伤,在工伤医疗期内,甲方按照不低于当地最低工资标准的____%支付乙方工资。工伤医疗期的具体时长由乙方的医疗机构根据乙方的伤情出具诊断证明确定。
甲方应根据乙方提供的医疗机构出具的诊断证明及休假证明,及时足额支付乙方工伤医疗期工资。
5.康复费用
乙方因工伤需要进行康复治疗的,甲方应按照国家和地方有关规定,为乙方支付必要的康复费用。康复费用包括乙方在______(康复机构名称)进行康复治疗所发生的治疗费、药费、检查费、康复器具费等相关费用。
乙方应在康复治疗结束后及时向甲方提供康复治疗的相关票据及清单,甲方应在收到后的____个工作日内完成审核及报销手续。若甲方对康复治疗的必要性及费用合理性存在异议,可在收到乙方提供的相关材料后的____个工作日内书面提出,双方可共同委托有资质的第三方机构进行评估,评估费用由提出异议方先行垫付,最终由责任方承担。
三、双方权利与义务
1.甲方权利与义务
权利
有权要求乙方提供真实有效的医疗诊断证明、休假证明等相关材料,以便核实乙方的受伤情况及工资待遇支付依据。
对乙方的工资支付情况进行监督检查,确保乙方按照本协议约定使用工资款项。
义务
按照本协议约定及时足额支付乙方各项工资待遇,不得无故拖欠或克扣。
负责为乙方申报工伤认定及劳动能力鉴定,并按照国家和地方有关规定承担相应的费用。
在乙方工伤治疗期间,为乙方提供必要的协助和便利,如安排合适的工作岗位(若乙方能够从事部分工作)、提供工作所需的劳动保护用品等。
按