广州铁路职业技术学院·城市轨道运营管理专业资源库萧萧联络线两列车进入同一闭塞分区一般C类事故

03事故责任02原因分析01事故概况目录CONTENT04事故教训05采取措施

01事故概况

时间：2008年2月21日事故概况地点：萧萧联络县萧山与萧山西间事故经过2008年2月21日日17时54分，萧萧联络线萧山与萧山西间0038闭塞分区轨道电路(萧山站上行二离去)发生故障。杭州电务段萧山信号工区电务人员在故障处理过程中，违章蛮干，造成区间通过信号机升级显示，致使N448次、K76次旅旅客列车进入同一闭塞分区。构成铁路交通一般C类事故。

02原因分析

原因分析杭州电务段萧山信号工区电务人员在机械室查找判断故障时，在未登记联系的情况下，短接由邻站送给的0038AG站联条件，造成0038闭塞分区在N448次列车占用的情况下红光带消失，0038信号机由红灯升级为绿黄灯，萧山站上行Ⅱ道出站信号由黄灯升级为绿灯。工区电务人员

03事故责任

1.杭州电务段事故责任杭州电务段负事故全部责任。

04事故教训

事故教训1.违章蛮干。杭州电务段萧山信号工区电务人员在故障处理过程中，盲目短接信号接点，改变了联锁条件，造成0038闭塞分区在N448次列车占用的情况下，红光带消失。严重违反《铁路信号维护规则》中“严禁采用封连线或其他手段封连信号设备电气接点；严禁甩开联锁条件，借用电源动作设备或借用其他条件改变联锁关系”的规定，造成萧山站上行Ⅱ道出站信号和0038通过信号显示示升级。

事故教训2.有章不循。17点54分，萧山信号工区值班人员接到萧山站通知设备故障后,一直到19时25分才在运统46内登记:“停用萧山西至萧山间基本闭塞。”严重违反《铁路信号维护规则》第99条“未联系登记好不动、对设备性能状况不清楚不动、正在使用中的设备不动”；第100条“信号设备发生故障时，应首先在《行车设备检查登记簿》内登记停用设备，经车站值班员签认后，方可进行处理”等有关规章制度。

事故教训3.安全控制失控。相关技术人员在接到故障信息后，对现场实际情况了解不彻底，没有根据现场实际对现场处理人员进行有效的技术指导，失去了安全互控、他控时机，在安全管理上存在严重疏漏。当信号工长赶到现场后，仍未引起重视，依然没有按规定登记停用，暴露了杭州电务段现场管理人员对行车设备安全重要性认识不到位，安全意识淡薄。

事故教训4.应急预案不完善、不执行。杭州电务段的应急办法中虽然对各级出动时机、应急备品、车辆及图纸管理有了明确规定，但对应急抢修程序及抢修过程中各级管理部门如何发挥安全监控方面缺少有效规定。杭州电务段萧山信号工区值班人员在故障发生40分后，才向工区工长汇报，工区工长18时55分赶到现场后，才向段调度报告，延误了处理时机。

事故教训5.安全与效益的关系没有摆正。杭州电务段没有对关键场所、关键岗位、关键作业认真研究，制定切实有效的管理制度和卡控手段，进行正确的教育和引导职工树立安全高于一切的理念。目前该段的考核制度客观上；易造成现场故障处理人员为了缩短故障延时、减少考核而不择手段冒险违章处理行车设备故障。

05采取措施

采取措施杭州电务段要进一步进行认真分析，深刻反思，从思想根源、责任心、工作作风、实事求是、尽职尽责等方面查找安全管理和日常作业上问题，有针对性地制订防范措施。1.举一反三,深刻吸取教训。

采取措施杭州电务段以此件事故为契机，强化干部职工“违章就是违法,违章就是犯罪，违章就是杀人”的法制观念。强化职工自觉遵章守纪、严格执标意识，培养职工良好的作业习惯，坚决遏制违章违纪行为发生。2.强化法治观念，严格对规对标。

采取措施杭州电务段要进一步细化应急处理程序，提高应急处理能力并严格执行安全信息的管理制度。3.强化设备故障应急处理和安全信息的管理。

采取措施专业处室要进一步强化专业管理，加强业务指导，指导站段制定切实可行的卡控措施，把“三不动、三不离”故障处理“七严禁”等电务基本安全生产制度落在实处。4.加强专业管理。

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