门诊病历书写规范
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病历书写基本要求
病历内容记录规范
体格检查与诊断
诊疗意见与后续处理
特殊病历书写要求
病历管理规范
病历书写质量控制
病历书写基本要求
01
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话、工作单位、住址等。
病史记录
包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。
体格检查
包括体温、脉搏、呼吸、血压等一般生命体征，以及皮肤、头部、颈部、胸部、腹部、四肢等部位的检查结果。
诊断
初步诊断、待查、排查等。
治疗
药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
病历组成要素
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05
病历应当按照规定的格式书写，字迹清晰、表达准确、内容完整。
病历中的每一部分都应使用标准的医学术语，不得使用简写或俗语。
病历中的各项内容应当如实记录，不得遗漏或篡改。
病历应当使用蓝黑色墨水书写，需要修改时应当使用红色墨水。
书写格式规范
记录时间要求
门诊病历应当及时记录，每次就诊应当有相应的病历记录。
病历的书写应当在患者就诊时完成，如有特殊情况需要补充或修改，应当在患者离院前完成。
各项检查、检验、治疗等结果应当及时记录，并注明检查日期和时间。
病历的修改应当注明修改日期和时间，并签上修改者的全名。
病历内容记录规范
02
简练准确
主诉中要明确记录患者症状及持续时间，以便医生判断病情。
症状及持续时间
避免使用诊断术语
主诉中不应包含医学诊断或病名，应以患者自述的症状为主。
主诉应尽量简练，用一两句话概括患者最主要的症状或问题。
主诉记录要求
现病史记录规范
发病时间与过程
详细记录患者发病时间、起病过程及主要症状。
病情演变
按时间顺序记录患者病情演变，包括加重、缓解等关键节点。
伴随症状
详细记录患者伴随的其他症状，如疼痛、发热、恶心等。
诊治经过
记录患者在其他医疗机构的诊治情况及效果，包括用药、检查等。
记录患者既往患病情况，特别是与现病有关的疾病。
详细记录患者对哪些药物过敏，以避免药物过敏反应。
记录患者曾接受过哪些手术或外伤，以及手术或外伤的时间、原因和恢复情况。
了解患者家族中有无遗传病史，对判断患者病情及制定治疗方案有重要参考价值。
既往史记录要点
既往患病情况
药物过敏史
手术及外伤史
家族遗传病史
体格检查与诊断
03
体格检查记录标准
完整性
应全面系统地记录患者的身体情况，包括皮肤、头部、颈部、胸部、腹部、四肢等部位。
准确性
规范性
查体结果要准确，避免主观臆断，对于无法确认的信息，应如实记录。
记录要规范，使用医学术语，简明扼要，条理清晰。
1
2
3
阳性体征
指患者出现的异常体征，如疼痛、肿块、畸形等，应详细记录，并分析其临床意义。
阴性体征
指患者未出现的体征，如某部位无压痛、反跳痛等，也应记录，以作为诊断和鉴别诊断的依据。
阳性体征与阴性体征
诊断名称
应列出诊断的主要依据，包括病史、临床表现、实验室检查等。
诊断依据
鉴别诊断
应列出与诊断相鉴别的疾病，以排除其他可能性。
应使用规范的医学诊断名称，避免使用简写或俗称。
诊断书写规范
诊疗意见与后续处理
04
实验室检查
根据患者病情及医生判断，建议进行血常规、尿常规、生化等实验室检查。
影像学检查
针对患者症状和体征，建议进行X线、CT、MRI、超声等影像学检查。
专科检查
如有需要，建议患者前往相关科室进行进一步检查，如内窥镜、心电图等。
其他检查
根据患者病情，可能还需进行其他检查，如病理检查、基因检测等。
进一步检查建议
治疗方案记录
药物治疗
详细记录患者所用药物的名称、剂量、用法和用药时间等。
非药物治疗
记录患者接受的治疗方式，如手术、放疗、化疗、物理治疗等。
饮食与营养
对患者饮食进行指导和建议，如特殊饮食要求、营养补充等。
护理与康复
记录患者护理、康复计划和注意事项，如伤口护理、康复训练等。
确定随访方式，如电话随访、门诊随访、网络随访等。
随访方式
记录随访内容，包括患者症状变化、治疗效果、不良反应等。
随访内容
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根据患者病情，明确告知患者下次复诊时间。
复诊时间
提醒患者注意事项，如病情变化及时就诊、定期复查等。
注意事项
复诊与随访安排
特殊病历书写要求
05
02
病历中应详细记录病人的生命体征、主诉、现病史、既往史、过敏史等关键信息。
04
病历中应包含急诊处置及抢救措施，包括急救设备使用、治疗操作、治疗效果等。
03
急诊病历中应详细记录病人的用药情况，包括药名、剂量、用法、用药时间等。
01
急诊病历应当及时、准确、简明扼要地记录病人的病情、诊断、治疗及抢救过程。
急诊病历书写规范
危重病人病历应详细记录病人的病情演变，包括生命体征、症状、体征等。
危重病人抢救记录应详细、准确，包括抢救时间、抢救措施、抢救效果等