胰管支架在高危人群中应用可降低术后胰腺炎发生率SOD患者插管困难乳头气囊扩张术预切开有危险因素的患者反复胰管造影第30页，共74页，星期日，2025年，2月5日胰管支架选择支架直径3-7F，长度2-8cm，时间3-14天第31页，共74页，星期日，2025年，2月5日胰管支架缺点操作难度增加，如放置失败会增加并发症需二次内镜拔出胰管支架引起胰腺实质发生类似慢性胰腺炎的改变第32页，共74页，星期日，2025年，2月5日预防PEP小结尽量避免诊断性ERCP，以CT、MRCP、EUS等无创方法替代避免高危操作，如预切开、胰管切开、小气囊扩张内镜医师接受培训考虑药物预防BaillieJetal,CurrGastroenterolRep,2002第33页，共74页，星期日，2025年，2月5日出血定义：ERCP术后出现呕血、黑便、便血Hb至少降低2g/dL或需要输血约半数患者出血延迟1天或更长，甚至1-2周原因：多与EST相关：10%-30%的EST可见镜下出血约1%-2%出血患者需要处理其他：贲门撕裂、静脉曲张、凝血机制障碍、肿瘤等第34页，共74页，星期日，2025年，2月5日ERCP术后出血的危险因素确定因素（经多数研究证实）可能因素（少数研究证实）无关因素（全部研究排除）凝血机制障碍（教训）肝硬化NSAIDsEPS后3日内开始抗凝治疗胆总管扩张乳头肿瘤ERCP术前胆管炎胆总管结石切开程度大EPS时任何程度的出血乳头周围憩室再次切开术者缺乏经验预切开第35页，共74页，星期日，2025年，2月5日EST术中乳头出血常见原因切割方向偏移刀丝过深刀弓过高电凝不足血管变异血管硬化（高龄）第36页，共74页，星期日，2025年，2月5日出血的处理预防：正确选择适应症，注意禁忌症纠正凝血障碍停用抗凝剂诊断性ERCP，尽量避免EST治疗方法：镜下止血治疗全身用药再次内镜止血介入或外科干预第37页，共74页，星期日，2025年，2月5日贲门撕裂出血处理注射、止血夹止血第38页，共74页，星期日，2025年，2月5日镜下止血（1）轻度渗血……停止操作、镜下观察，3分钟后多能自行止血，可继续操作若继续出血，予冰盐水或1：10000肾上腺素溶液镜下喷洒、冲洗FreemanML,GastrointestEndosc,2002第39页，共74页，星期日，2025年，2月5日镜下止血（2）中度出血……先完成EST，大多出血可自行停止。必要时镜下注射1：10000肾上腺素溶液（切缘左侧或右侧上缘），注意避开胰管开口针刀电凝、气囊压迫止血FreemanML,GastrointestEndosc,2002第40页，共74页，星期日，2025年，2月5日镜下止血（3）大出血：多为十二指肠后动脉损伤立即终止治疗镜下进行止血治疗争取时间预留鼻胆管建立静脉通路，扩容，输血等镜下治疗措施：切开刀或导丝保留在胆管内首选球囊压迫止血电凝、局部粘膜下注射金属夹（注意避免损伤胰管）动脉栓塞介入或外科干预治疗第41页，共74页，星期日，2025年，2月5日术后处理监测生命征，血红蛋白水平抑酸止血药物，输血补充凝血因子再次内镜下止血上述手段无效，及时血管介入治疗或外科手术第42页，共74页，星期日，2025年，2月5日胆系感染急性化脓性胆管炎：发生率﹤1%急性胆囊炎：发生率约0.2-0.5%临床上有时两者难以区分，严重者可导致死亡第43页，共74页，星期日，2025年，2月5日胆管炎危险因素胆管引流不通畅或失败联合操作：经皮经肝-内镜（PTCD-ERCP）恶性狭窄内支架引流术者经验不足：化脓性胆管炎作ERCP时未先抽出脓性胆汁，导致逆行感染MasciEetal,AmJGastroenterol,2001第44页，共74页，星期日，2025年，2月5日胆囊炎危险因素合并胆囊结石检查时造影剂胆囊充盈过度MalleryJS,GastrointestEndosc,2003第45页，共74页，星期日，2025年，2月5日胆系感染分度轻度：发热38℃，时间24h中度：因发热、化脓性感染需住院治疗3天，或需经皮穿刺引流重度：感染性休克，或需要手术治疗CottonPBetal,GastrointestEndosc,1991第46页，共74页，星期日，2025年，2月5日胆系感染临床特