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内科个案护理规范要点演讲人：日期:

目录CATALOGUE02护理评估要点03护理诊断分析04护理计划制定05护理措施实施06效果评价总结01病例基本情况

01病例基本情况PART

2014患者信息采集标者基本信息姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。病史信息主诉、现病史、既往病史、家族病史、过敏史等。生理指标体温、血压、心率、呼吸等生命体征数据。检查结果实验室检查、影像学检查等关键结果。

时间顺序法按照时间先后顺序，记录患者发病、诊断、治疗及康复的全过程。归类整理法将病史资料分为基本信息、诊断信息、治疗信息、康复情况等几个部分进行整理。问题导向法以患者的主要问题为核心，将相