病历书写规范课件
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CATALOGUE
02
内容书写规范
01
基本结构规范
03
格式与排版标准
04
质量控制要求
05
法律相关规范
06
培训与考核机制
基本结构规范
01
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔书写。
病历应当按照规定的格式和内容书写，不得随意涂改、粘贴、刮擦或撕毁。
病历中各项记录应当使用规定的医学术语，避免使用俗语、简称或者随意创造新词。
病历书写基本要求
医学术语使用规范
医学术语应当遵循医学科学原则，使用全国通用的医学术语。
不得使用未经公认的医学术语、缩略语、符号等。
医学术语应当准确表达医学科学概念，避免歧义或误解。
医学术语在病历中应当保持一致性，避免同一概念使用多个术语。
2014
记录时效性标准
病历应当及时书写，不得拖延或遗漏。
各项记录应当在规定的时间内完成，如有特殊情况需及时说明。
病历中的时间应当记录准确，具体到分钟，不得使用笼统的时间表述。
病历应当按照规定的时限进行归档和保管，确保病历的完整性和可追溯性。
04
01
02
03
内容书写规范
02
主诉与现病史要求
主诉简洁明了
突出重点，条理清晰
现病史详细全面
客观记录，避免主观臆断
主诉要简洁明了，尽量用患者自己的语言，描述最主要的症状或体征及持续时间。
详细询问患者的发病过程、症状特点、治疗经过及效果等，注意与主诉相关的重要细节。
现病史应重点突出，按时间顺序描述，条理清晰，避免重复和遗漏。
记录时要客观真实，避免主观臆断和猜测。
既往史内容全面
家族史询问详细
包括既往患病史、预防接种史、手术史、药物过敏史等，要全面询问并详细记录。
询问患者的家族疾病史，特别是与遗传病、传染病等相关的疾病史，以便对患者作出更全面的评估。
既往史与家族史规范
准确记录，避免遗漏
记录时要准确、详细，避免遗漏重要信息。
注意保护患者隐私
在询问和记录既往史和家族史时，要注意保护患者隐私，避免泄露。
系统性检查
按照从头到脚或从内到外的顺序，对患者进行全面的体格检查，包括皮肤、头颈部、心肺、腹部、四肢等。
突出重点，简明扼要
在记录时要突出重点，简明扼要地描述检查结果，避免冗长和重复。
尊重患者隐私
在体格检查过程中，要注意保护患者隐私，避免无关人员围观或询问。
准确记录体征
准确记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及检查中发现的异常体征，如肿块、压痛、反跳痛等。
体格检查记录要点
01
02
03
04
格式与排版标准
03
页面布局统一性
统一纸张大小、页边距、页眉页脚等。
页面设置
各级标题字体、大小、加粗、对齐等格式统一。
标题格式
使用规范的列表和表格格式，统一缩进、对齐和符号。
列表与表格
段落划分
根据内容划分为引言、正文、结论等部分，每部分独立成段。
标题层级
使用规范的标题层级，明确内容的层次关系。
段落缩进
统一段落首行缩进，段间不空行。
段落分级标注规则
签名与日期格式
签名要求
病历书写者需签署全名，字迹清晰易辨认。
01
日期格式
统一使用阿拉伯数字表示日期，如2023年3月1日。
02
位置规范
签名和日期应位于病历的右下角或特定位置。
03
质量控制要求
04
三级查房记录规范
主治医师查房记录
详细记录主治医师对患者病情的分析、诊断及治疗计划，体现上级医师的指导作用。
01
记录主任医师对病情的进一步分析、国内外相关研究进展及对患者诊疗方案的确定，反映医疗水平。
02
查房意见执行情况
详细记录各级医师查房意见的执行情况，包括治疗方案的调整、药物使用情况等。
03
主任医师查房记录
按照病历书写规范，对病历的完整性、准确性、规范性进行自查，确保病历质量。
自查内容
每周至少进行一次自查，及时发现并纠正问题。
自查频率
详细记录自查过程、发现的问题及整改措施，以便后续跟踪与改进。
自查记录
病历自查流程标准
缺陷病历整改措施
整改实施
对发现的缺陷病历，及时下达整改通知，明确整改要求与期限。
整改跟踪
整改通知
责任医师根据整改要求，对病历进行认真修改和完善。
对整改后的病历进行复查，确保问题得到彻底解决，提高病历质量。
法律相关规范
05
病历法律效力要求
01
病历是医生在诊疗活动中对疾病发生、发展、诊断、治疗及转归等情况的系统记录。
病历是医疗活动的记录
02
病历在法律上具有证据作用，是解决医疗争议的重要依据。
病历是法律证据
03
病历应按照规定的格式和内容书写，包括患者基本信息、病史、诊断、治疗等。
病历需符合规定格式和内容
修改与补充规范
修改与补充原则
病历的修改与补充应遵循真实、准确、完整、规范的原则。
01
病历的修改与补充应采用规定的书写工具，如钢笔、